医療保険制度と医療費ー統計数理的考察ー.docVIP

日本の人口高齢化における公的医療保険財政 第２回国際医療数理統計会議 ２００４年４月２７～２９日、ドレスデン、ドイツ 社会保険診療報酬支払基金 審議役 畑　　満 １.日本の公的医療保険制度の基本的仕組み 　公的医療保険制度は、保険料、税金と患者の一部負担金で医療機関から医療サービスを購入し、それを患者に提供するシステムである。日本の公的医療保険制度の特徴として、以下の５点が挙げられることに留意すべきである。 　①国民誰もが公的医療保険制度に加入する義務を負っている国民皆保険体制、②患者は医療機関では一部負担さえ払えば医療サービスが受けられる現物給付制、③保険診療と自由診療の組み合わせである混合診療の原則的禁止、④保険医療機関に対して原則として診療内容と頻度に応じた診療報酬が支払われる方式である出来高払制、⑤診療行為に対して全制度を通じて基本的に全国同一の価格を厚生労働省が制定していること。 　また、医療サービスの提供体制の特徴として、①自由開業医制が採られていること、②患者の医療機関へのアクセスは自由であること、③医療従事者の資格制度及び医療施設の人員配置基準や構造基準が定められていること、④地域医療計画にもとづく病院病床数の規制があること等があげられる。 (１)医療保険制度の概要 　生活保護を受給している者を除いて、すべての国民は、健康保険や国民健康保険、あるいは共済組合といった公的な医療保険制度に加入する義務を負い、被保険者として保険料を保険者に納付している。勤労者のための職域保険によって始まったという歴史的経緯により、職域や地域を単位とした５千以上の保険者に分立している。企業（主として大企業）において組織された健康保険組合は、２００２年３月末で、１７２２にのぼる。また、被用者保険に適用されていない同業者達で組織された国民健康保険組合は１６６にのぼっている。一般的には、被用者保険に加入できない自営業者達や被用者保険の退職者は、３２５５にのぼる市町村国民健康保険に加入している。（参照　表１、表２） 制度によって給付内容は異なっており、保険料率は被保険者の所得水準や年齢構成、あるいは制度の給付内容など保険者の集団の特性によって異なっている。例えば、政府管掌健康保険制度では２００３年４月以降ボーナスを含む毎月の総給与の８.２％となっている。基本的にはこの保険料で制度は運営されるが、中小企業の従業員が加入する政府管掌健康保険制度や比較的所得水準が低い加入者が多く事業主の負担がない国民健康保険制度については、給付費や事業運営費の一定割合を国や地方公共団体が負担している。 また、原則７０歳以上の老人については、経済の高度成長に伴う産業構造の大幅な変動に対応して費用負担の公平を図る見地から、老人保健制度が１９８３年に創設された。（参照　図１）この制度の給付費は、５千以上の各保険者の拠出金と国や地方公共団体の負担金で賄われている。 さらに、２００２年健康保険法改正により、２００２年１０月以降この制度の対象年齢が７０歳から７５歳へ徐々に引き上げられるとともに、老人医療費に係る公費負担割合が３割から５割に段階的に引き上げられた。（２００２年１０月実施） (２)保険診療の仕組み 　日本の公的医療保険制度は原則として現物給付制をとっており、患者が受けた医療サービスに応じて患者一部負担以外の費用は医療保険制度から医療機関に支払われる。「診察」「手術」「薬剤の支給」など患者が受けることのできる医療サービスは健康保険法等の法律で規定しており、サービスの具体的内容（診療行為やその費用）は、診療報酬体系で決められている。医療機関が患者に提供したサービスである診療行為の費用は、診療報酬として医療保険制度から審査支払機関を通じて医療機関に支払われる。 ２.医療保険制度の財政危機と２００２年改正 高度経済成長もしくは安定経済成長のなかで、１９６１年に国民皆保険が実現して以降１９９１年まで、国民医療費の伸び率は国民所得の伸び率を殆どの年で上回ってきた。 １９９２年度から、医療保険制度における財政方式が、賦課方式から中期財政運営方式へ転換された。 　政府管掌健康保険については、短期的な景気変動等に伴う保険料率の変更を出来る限り避け安定的な保険料率設定するため、１９９２年度から、これまでの単年度ごとの収支均衡を前提とした財政運営を改め５年程度の将来を見通した中期的財政運営方式が導入された。具体的には、医療費、被保険者数、賃金等を過去のトレンド等を考慮して５年程度の将来について保険給付や老人保健