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糖尿病合并高血压患者的降压药物选择 　　临床医学院 福州 350001；2. 复旦大学附属中山医院心内科 上海 200032） 　　摘 要 糖尿病和高血压常合并存在，对心血管系统的危害性较大，易导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭和肾功能衰竭等。对糖尿病合并高血压患者，应基于靶器官损害的程度选择降压药物。本文介绍常用的降压药物及其在糖尿病合并高血压患者治疗中的应用。 　　关键词 高血压 糖尿病 降压药物 　　中图分类号：R972.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）19-0014-05 　　糖尿病正成为世界范围内严重威胁人类健康的疾病之一。糖尿病患者中约有80%会发生高血压，高血压患者中有20%会发生糖尿病[1]。高血压和糖尿病同时存在、共同作用会加快对心血管系统的损害，由此导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、外周血管疾病和慢性肾脏疾病等并发症，使糖尿病患者提前病残并提高死亡风险7.2倍[2]。因此，糖尿病合并高血压患者是需要特别关注的一类降压人群。 　　1 发病特点 　　糖尿病合并高血压的发病机制与一般高血压相比更为复杂，不但与遗传、胰岛素抵抗、高血糖水平和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system， RAAS）等因素有关，还与肾功能受损有关。有些糖尿病患者在疾病发展到一定阶段后会发生血压升高，这种血压升高常与肾脏损害有关，其机制大致如下：①糖尿病初期，高血浆容量状态及高肾小球灌注使得入球小动脉不能有效收缩，导致肾小球内高压。肾小球内高压会促进肾实质损害、特别是肾小球硬化。②长期高血糖水平可致毛细血管通透性增加、血浆蛋白外渗，引起毛细血管基底膜损害、肾小球硬化和肾组织萎缩。③高滤过状态得不到控制、球-管反馈机制无法充分发挥和高容量负荷状态的自身调节失效会加速糖尿病肾病进展并形成恶性循环，导致血压升高而发生高血压。糖尿病合并高血压患者的血压变化节律与一般高血压不同，其患者失去了正常的“昼高夜低”的血压波动规律，尤以收缩压负荷、夜间收缩压升高最为明显，同时血压波动增大、直立性低血压发生增加。 　　2 降压目标 　　《2012高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见》提出的糖尿病合并高血压患者的目标血压值是130/80 mmHg[3]。“ADVANCE”研究表明，糖尿病患者通过降压（平均降低5.6/2.2 mmHg）可以降低病死率[4]。“ACCORD”等研究表明，在新发糖尿病患者中，无论有无心血管疾病，血压水平控制过低、尤其是110/75 mmHg时，全因死亡率反而提高[5-6]。欧洲高血压学会（European Society of Hypertension， ESH）2013年发表的高血压管理指南推荐，糖尿病合并高血压患者的降压目标为140/90 mmHg，与普通高血压患者的降压目标一致[7]。 　　3 药物治疗 　　对糖尿病合并高血压的药物治疗应该注意以下几点：①单药治疗的血压控制率低，故常需联合治疗；②常用的5类降压药物即血管紧张素转化酶（angiotensin-converting enzyme， ACE）抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptor blockers， ARB）、钙拮抗剂、β-受体阻滞剂和利尿剂的降压效果没有明显差异，但就心脏、血管和肾脏等靶器官的保护作用而言，首选ACE抑制剂或ARB；③坚持个体化治疗准则，用药应注重靶器官保护、安全性、依从性以及代谢的影响等因素，根据循证医学证据选择治疗药物[8]。 　　3.1 肾素-血管紧张素系统抑制剂 　　ACE抑制剂和ARB为糖尿病合并高血压患者的初始或基础降压药物[8]，是目前具有心、肾保护证据最多的药物，可控制血压、改善内皮功能、减少蛋白尿或微量白蛋白和改善或防止肾脏纤维化。ACE抑制剂通过抑制ACE产生降压作用，对糖、脂代谢无不良影响；ARB通过阻断血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体产生降压作用。“ADVANCE”研究表明，糖尿病患者使用以ACE抑制剂为主的降压药物治疗能够降低心血管死亡及肾脏事件的发生率[4]。“UKPDS”和“HOPE”研究均证实，ACE抑制剂能降低糖尿病患者的大血管事件如心肌梗死和脑卒中的发生率。“UKPDS”研究还显示，ACE抑制剂能减少37%的糖尿病微血管病变率[9-10]。“RENNAL”研究则表明，氯沙坦有肾功能保护作用，能减少2型糖尿病肾病患者的复合终点（血清肌酐值倍增、进入终末期肾病或透析治疗）率[11]。“VALUE”、“LIFE”、“CHARM”、“SCOPE”和“NAVIGATOR”试验均发现，ACE抑制剂或ARB治疗还可降低新发糖尿病的发病率[12]。荟萃分析表明，在使用ACE抑制剂或