社区全科医生团队健康管理模式对高血压患者血压和依从性的影响.docVIP

社区全科医生团队健康管理模式对高血压患者血压和依从性的影响 　　【摘要】 目的 探讨社区全科医生团队健康管理模式对原发性高血压患者的影响。方法 选取社区原发性高血压患者300例， 实行以全科医生团队健康管理模式， 对研究对象进行规范化健康管理， 实施一系列社区护理干预。 结果 一年后 300例患者的血压得到有效的控制， 干预前与干预后血压比较差异有统计学意义（P0.01）；患者依从性明显提高， 干预前与干预后比较差异有统计学意义（P0.01）；患者高血压相关知识掌握程度得到大大的提高， 干预前与干预后比较差异有统计学意义（P0.01）。结论 社区全科医生团队健康管理模式密切了医患关系， 提高了患者的依从性和知识水平， 有效地控制患者血压， 最大限度防止并发症发生， 从而改善了患者的生活质量。 　　【关键词】 社区护理干预；全科医生团队 ；原发性高血压；健康管理 　　原发性高血压又称高血压病， 其发病率随着生活水平的提高及人口老龄化而逐年上升， 由体重超重和肥胖， 膳食高盐， 缺乏运动、职业因素（如长期精神紧张、工作和精神压力）等因素导致。高血压是最常见的心血管病， 是全球范围内的重大卫生问题[1]， 高血压病造成的经济损失已严重阻碍了我国经济发展和社会稳定。高血压病仅仅依靠医院门诊治疗是远远不够的， 必须重视并加强社区人群防治和对患者的有效管理， 这样才能够从根本上遏制高血压病在我国的蔓延[2]。高血压流行是一个群体现象， 群体的疾病应该用群体的方法来防止， 本社区卫生服务中心自2011年始成立多个全科医生团队， 每个团队由3～5人组成， 成员有全科医生和全科护士， 实施全科医生团队健康管理模式， 对社区300例原发性高血压患者进行规范化健康管理， 效果满意。现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 2011年6月 至2012年6月确诊为高血压患者300例， 均符合世界卫生组织确定的高血压诊断标准[2]， 其中男130例， 女170例， 年龄40～80岁， 平均年龄60岁， 文化程度：文盲12例， 小学254例， 初中16例， 高中18例；1级高血压216例， 2级高血压76例， 3级高血压8例， 排除继发性高血压病。 　　1. 2 方法 　　1. 2. 1 成立全科医生团队， 共有3～5名成员组成 选出组长一名， 由组长统一安排团队工作， 总体规划由社卫中心副主任（主管业务）统一指挥。每个团队负责分配的高血压患者数， 对他们进行规范健康管理， 工作内容有建立患者电子健康档案、纸质健康档案；面对面健康知识教育、健康知识讲座；连续性监测血压、服药指导、运动指导、心理疏导定期电话随访、定期上门随访等等。 　　1. 2. 2 300例全部建立健康电子档案， 档案的内容包括：姓名、身份证号码、电话号码、患者的体征（包括有身高、体重、心率、腰围、左侧血压、右侧血压）、生活指导方式（包括运动、摄盐、心理调整、遵医行为等）、服药依从性、药物不良反应、辅助检查、用药情况、新发心脑血管记录等等。 　　1. 2. 3 全科医生团队健康管理 每个团队对自己管辖的患者实施社区护理干预措施：①健康知识干预 我中心成立高血压 “俱乐部”， 每月组织患者到俱乐部接受健康知识教育一次到两次， 普及高血压发病机制、发病因素、危险因素、临床表现、治疗及并发症等相关知识， 观看高血压常识录像， 赠送宣传资料及每日限盐小勺。②用药干预 强调长期用药的重要性， 嘱患者必须遵医嘱按时按量服药， 告知患者不能擅自改药、停药或减药。③指导患者减少钠盐摄入 每人每日6﹤g， “俱乐部”里搞知识竞猜活动， 巩固所学的知识， 对答者赠送小礼品。 ④控制体重 赠送量腹围小卷尺， 教会患者及家属测量腹围， 并记录， 嘱男性保持腹围﹤90 cm， 女性腹围﹤85 cm。⑤合理膳食指导 指导患者多吃新鲜蔬菜、水果、豆类食物， 减少热量、胆固醇、脂肪摄入。适量补充蛋白质， 增进粗纤维食物的摄入， 预防便秘。⑥运动指导 指导患者根据年龄和血压水平选择适合自己的运动方式， 以步行、慢跑、太极拳为宜， 运动循序渐进， 每周3～5次， 每次30～60 min， 运动后最高心率170， 注意时间、强度和频率以不出现不适反应为度， 提倡坚持、有序、有度。⑦教会患者及家属测量血压的方法， 并记录血压的动态变化。⑧预防高血压急症和脑血管意外 向患者阐明不良情绪可诱发高血压急症或脑血管意外。告知患者及家属患者一旦出现剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变， 应使患者保持安静， 迅速转医院治疗。⑨定期电话随访和上门随访 团队队长安排队员定期电话随访跟踪和上门随访 要求对自己管辖的患者， 每月至少执行一次， 本中心为各团队配备多辆自行车和上门随访专用包（随访登记