加速康复外科理念在普外科护理的应用.docVIP

加速康复外科理念在普外科护理的应用 　　【摘 要】分析618病人应用加速康复外科理念的护理方法和特点。根据不同种类疾病采用相应的加速康复外科手段进行处理，如减少术前刺激、微创治疗、损伤控制性手术、合理使用各种管道、早期进食、下床等，使病人加速康复，明显减少并发症的发生，得到良好效果。 　　【关键词】加速康复外科；普外科；护理 　　【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0314-01 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 2005年1月～2011年1月我科收治符合FTS理念的618例病人，男 352例，女266例；年龄 8～76岁 ；其中腹腔镜手术307例，肝脾外伤破裂非手术治疗97例，肝胆胰脾胃手术164例，严重外伤42例，广泛肠坏死6例，腹腔室隔综合征2例。 　　2 护理 　　FTS包括以下几个重要内容：①术前宣教；②更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术疼痛、不适及应激反应；③强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养等。都需要护理积极参与。 　　2.1 术前宣教 　　应重点向病人介绍住院期间大体诊疗过程及需要进行的特殊诊疗与转归，便于病人配合术前准备及术后康复工作，并应让病人了解其在整个过程中的重要性，以解除病人的恐惧与焦虑情绪，调动病人配合治疗的积极性，树立战胜病痛的信心。 　　2.2 术前不主张肠道准备 　　腹部手术前包括灌肠等的肠道准备至今仍是大多数医院和外科医生的常规，最近的临床荟萃表明肠道准备并没有降低并发症（包括吻合口瘘）发生率和腹腔感染率，反而还有可能刺激肠壁充血水肿，增加吻合口瘘的危险；并且可能导致肠道细菌易位、电解质与酸碱平衡失调，增加术中血压波动，使术中输液量不易控制，还给病人带来不适与不便，因此在胃肠道手术前不主张行肠道准备。我科已废除机械性灌肠，仅在直肠癌病人行口服硫酸镁或甘露醇做肠道准备。 　　2.3 术前无须禁饮食 　　术前12小时开始停止摄食与饮水也是术前常规之一，主要是为了避免误吸，近来研究发现这种做法没有科学依据。目前认为：术前过早禁饮食易导致低血糖，并增加了术中、术后补液量，加重应激。进手术室前病人处于进食后状态优于完全禁食状态，术前进食可以缓解病人术前的口渴感、饥饿感和紧张情绪，并可显著降低术后的胰岛素抵抗。许多国家的麻醉协会现已推荐麻醉开始前2小时仍允许进食清流食，麻醉前6小时允许进食固体饮食。 　　2.4 麻醉前用药 　　研究表明：术前麻醉用药对焦虑的确切效果仍没有定论，而术前给予抗焦虑药反而增强了术后镇静效应，其实术前碳水化合物的摄入就完全可以起到缓解术前焦虑的作用，况且术前开始止痛无助于术后疼痛的缓解。我科近年来先从较小手术停止麻醉前用药，现已渐过渡到中等及部分大手术。 　　2.5 选择性放置鼻胃管 　　手术尤其是胃肠道手术前放置胃肠减压管也是普外科常规做法。传统观点认为放置胃肠减压管能减轻术后恶心、呕吐、误吸，降低胃肠吻合口、甚至切口裂开的发生率[4]。Vermeulen 等教授在 Cochrane协作网筛选出1990年～2005年之间关于腹部术后是否应用鼻胃管的随机对照研究文献，Meta分析结果显示，腹部手术后常规应用鼻胃管有弊无利应该放弃。.实际上常规放置胃肠减压从来就没有明确的理论依据，虽有可能减轻腹胀和呕吐作用，或可能会抽出全麻插管时灌入胃内的空气，但也能降低食管下端括约肌的张力，促进消化液反流，导致肺炎、肺不张及发烧等并发症，因此不应常规放置，确有必要，可选择性应用。目前我科仅对胃十二指肠、胆管及胰腺切除手术放置鼻胃管。 　　2.6 不常规放置引流 　　任何管道的放置都势必会给病人带来不适，限制病人活动，并有可能引起逆行感染、肠粘连及管道压迫或刺激肠管导致肠瘘。事实也证明结肠吻合术后放置腹腔引流并不降低吻合口瘘及其他并发症的发生率及减轻其严重程度，因此不恰当的引流有害无益，应合理使用各种管道。目前我们除在乳癌根治术后放置引流外，其余手术均不常规放置引流。 　　2.7 尽早去除导尿管 　　导尿管的放置也将影响病人术后的早期活动并有明显不适感，临床经常遇到留置导尿管的病人强烈表达尿意不尽感，因此应尽早拔除。一般情况下术后留置尿管24h即可，直肠经腹低位前切除手术放置2天左右，对于低位直肠手术放置3`～4天即可拔除而不会出现尿潴留。 　　2.8 术后早期进食与营养 　　早期恢复肠道内营养的作用及重要性无庸赘述，而常规处理一般是在术后3～4天肠蠕动恢复，出现肛门排便排气时开始经口或肠道摄食。术后早期进食不仅不会加重腹胀， 反而能促进术后肠麻痹的恢复，在进食状态下，肌移动复合波中的收缩波明显频繁和有力，表明术后早期肠内营养能促进胃肠功能的恢复。我们在临床实践中也观察到术后当日或次日经空肠造瘘或鼻肠管滴入生理盐