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剖宫产后再次妊娠阴道试产297例分析 　　中图分类号：R714.1文献标识码： A文章编号： 1005-0019（2013）02-0034-02 　　近年来，剖宫产率居高不下，剖宫产后再次妊娠出现一种“一次剖宫产，次次剖宫产”的倾向，而这种剖宫产的倾向有待于进一步探讨。本文对我院2006年1月至2010年10月近5年间297例一次剖宫产后再次妊娠阴道试产的预后进行探讨、分析如下。 　　1临床资料 　　近5年间剖宫产后再次妊娠住院分娩者共416例。未试产者119例，占28.6%，其中前次剖宫产指征仍然存在者78例，子痫前期24例，双胎8例，羊水过多6例，首次剖宫产感染3例。其余297例做阴道试产，占71.4%。前次剖宫产距阴道试产的时间2年至3年者125例，试产成功82例，占65.6%，3年以上者172例，试产成功148例，占86%。对轻度头盆不称者给试产机会。试产过程中出现宫缩乏力，产程进展缓慢者给缩宫素加强宫缩。 　　2结果 　　阴道试产297例，分娩成功230例，占77.4%，阴道分娩中会阴侧切204例，占88.7%，胎头吸引62例，占27%，宫缩乏力产程进展缓慢缩宫素引产57例，引产成功28例，引产失败改行剖宫产29例（其中包括8例出现胎儿宫内窘迫，5例出现先兆子宫破裂）。试产过程中，共有34例出现胎儿宫内窘迫改行剖宫产，17例出现先兆子宫破裂改行剖宫产，术中证实7例破裂，为子宫下段瘢痕裂开。前次剖宫产的指征与再次妊娠阴道分娩能否成功有密切关系，如表1。 　　3讨论 　　3.1前次剖宫产后阴道试产的禁忌征 　　本文剖宫产后再次妊娠者416例，其中119例存在禁忌症，未试产直接选择再次剖宫产，选择再次剖宫产的依据是：①前次剖宫产的指征仍然存在，如骨盆狭窄、畸形，子宫畸形成形术后等。②出现了新的剖宫产指征，如多胎妊娠、胎位异常、子痫前期等。③前次剖宫产为体部剖宫产或“T”型切口或术式不明。④前次剖宫产术后有感染的征象。⑤耻骨联合上方有压痛且超声见子宫下段瘢痕部菲薄向浆膜面膨出。 　　3.2前次剖宫产后再次妊娠阴道试产的条件 　　3.2.1前次剖宫产的指征如今已不复存在，也未出现新的剖宫产指征。 　　3.2.2明确前次剖宫产为子宫下段横切口，该术式切口位于子宫下段肌层较薄，术中易于分离，出血少，缝合方便，对合良好，感染机会少，愈合能力强，再次妊娠阴道分娩成功率高，子宫破裂的危险很小，阴道试产，安全性高。 　　3.2.3前次剖宫产手术顺利，术后无发热等异常情况。 　　3.2.4孕妇自然临产，避免宫缩过强，若产程中宫缩乏力采取加强宫缩的措施时需无产道的异常。 　　3.2.5具有手术室和人员的充分准备，一旦出现危险征象，立即改行剖宫产结束分娩。 　　3.2.6轻度头盆不称：在阴道试产中，明显的头盆不称为试产的禁忌症，绝不应冒险尝试，但轻度头盆不称经适当处理可以阴道分娩，应在严密监护下给予试产的机会。 　　3.3试产改为剖宫产的时机 　　剖宫产后再次妊娠阴道试产的产妇，进入产程后应加强管理，连续监视有无胎儿宫内窘迫和宫缩异常，检查产妇的生命体征，置于有经验的医师、助产师的管理之下，发现下列情况应改为剖宫产：①出现宫缩乏力，经缩宫素引产仍宫口开大延缓，胎头下降缓慢，分娩机转异常，经5～6小时产程进展不顺利。②宫缩间歇期存在耻骨联合上自发痛或压痛。③出现胎儿宫内窘迫的征象。④出现无法解释的子宫出血和血尿。⑤分娩停滞。⑥出现无法解释的血压下降、脉快、不安等征象。 　　3.4阴道试产能否成功与前次剖宫产指征的关系 　　从表1可以看出，首次剖宫产指征为胎儿内窘迫、双胎、前置胎盘、臀位、子痫前期者再次妊娠经阴试产，试产成功率都在85%以上，前次因滞产而行剖宫产者，再次妊娠经阴试产，试产成功率43.9%。臀位易发生脐带脱垂，经阴分娩时后出胎头困难又难以估计，所以在首次剖宫产中占的比例较大，再次妊娠经阴分娩成功率也较高。 　　3.5试产过程中应注意的问题 　　3.5.1缩宫素引产 　　凡适于阴道试产的孕妇，均可应用缩宫素引产，但应排除明显头盆不称和其他梗阻因素。本文宫缩乏力57例，经缩宫素引产阴道分娩28例成功率49.1%，与文献报道相似[1]，在应用缩宫素的过程中，应严密观察宫缩情况，产程进展和胎心变化，发现异常情况应适时终止引产并采取果断措施。 　　3.5.2提高警惕及早发现子宫破裂的征象 　　本文17例出现先兆子宫破裂，术中证实7例破裂，破裂率为2.4%，低于文献报道[2]，均为子宫下段原切口裂开，分析可能与以下因素有关：①前次手术时缝合子宫肌层对合包埋不良。②原瘢痕组织坚韧薄弱，局部粘连致密，下段扩张受阻。③子宫下段静脉血管怒张，血液回流不畅造成局部水肿。 　　3.5.3会阴侧切及胎