人工关节置换术后假体周围感染早期诊断研究进展.docVIP

人工关节置换术后假体周围感染早期诊断研究进展 　　【摘要】 人工关节置换术后假体周围感染是人工关节置换术最严重的并发症之一，也是骨科医生面临最棘手的问题之一，目前诊断方法有许多种，然而早期诊断依然很困难。本文主要对近年关于人工关节置换术后假体周围感染的各种诊断技术进行探讨。 　　【关键词】 人工关节置换； 假体周围感染； 诊断 　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.06.060 　　经历40余年的发展，人工关节置换术现已成为髋、膝及肩关节终末期病变的临床标准手术之一。随着术者对无菌操作的重视、预防性使用抗生素及层流手术室的应用等措施的实施，人工关节假体周围感染率大大地降低，但随着手术数量的增加，每年发生关节假体周围感染的绝对数量在增加。假体周围感染是人工关节置换术后灾难性的并发症，对患者生理、心理及经济上带来沉重的负担，并严重影响术后关节功能。假体周围感染早期明确诊断后行彻底清创、活动部件置换及有效抗生素应用往往能获得较好效果[1]，可以缩短治疗过程，减轻患者痛苦及减少患者经济负担，否则患者将面临长期抗生素应用、二期置及关节融合，甚至需行截肢手术。所以假体周围感染的早期诊断至关重要。 　　1 概况 　　1.1 易感因素 对患者术前、术中及术后的易感因素予以重视[2]。术前易感因素包括肥胖（BMI30 kg/m2）、糖尿病、类风湿性关节炎、关节腔糖皮质激素注射史、关节翻修手术、反复泌尿系感染、HIV感染、血液学疾病等；Jamsen等[3]对7181例初次TKA及THA患者进行研究发现，超重组假体周围感染率4.66%（95CI，2.47%～8.62%），糖尿病组假体周围感染率超过超重组的一倍（95CI，4.26%～20.98%），而正常对照组感染率为0.37%（95CI，0.15%～0.96%）。术中因素包括假体类型、假体固定方式、双侧同时手术、手术持续时间等；Jamsen等[4]通过大样本病例研究发现限制性假体及铰链膝与非限制假体相比有显著的感染风险，可能原因是前者产生更多磨屑而抑制巨噬细胞的吞噬功能。Enges?ter等[5]对THA患者不同假体固定方式进行对照，单纯骨水泥固定假体感染的风险大于生物型固定，而抗生素骨水泥固定与生物型固定假体感染风险无显著性差异。术后易感因素主要是刀口问题，如切口血肿形成、过久的引流及渗出、皮下脂肪液化、皮缘坏死等都与术后假体周围感染有明确关系。另外术后过度抗凝（目标INR≥1.5）会导致血肿形成，也是术后假体周围感染因素之一[6]。Patel等[7]研究认为可能是过度抗凝后引起创面渗出量增多及渗出时间延长进而引起感染。 　　1.2 临床表现 详细的临床病史及体格检查是早期识别假体周围感染的重要方法之一[8]。最常见的主诉是疼痛，疼痛的性质不同可能的原因也不尽相同，启动痛和活动性疼痛多是机械性松动或关节不稳的表现，而静息痛及夜间疼痛常是假体周围感染的表现。急性期感染可合并有关节红肿及皮温增高，关节活动范围降低及全身症状，如发热、寒战等。慢性期及低毒性感染可出现反复破溃的窦道。有些假体周围感染临床变现不明显，仅靠病史及临床表现不能做出正确诊断，此时即需要借助血液学及影像学检查等方法予以鉴别。 　　2 主要诊断技术 　　2.1 血液学检查 血液学检查对感染的诊断至关重要。血白细胞计数及分类只有在急性期感染并造成全身症状才有意义，敏感性及特异性均较低，且对慢性感染没有重要价值。 　　红细胞沉降率（Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR）及C反应蛋白（C reactive protein，CRP）时目前诊断感染的最常用指标。ESR在关节置换术后1周达到高峰，在术后3个月～1年降至正常。CRP在术后第2天升高，约3周内恢复正常。Greidanus等[9]通过对膝关节置换术后感染的患者血液学分析认为最佳诊断标准为ESR大于22.5 mm/h（敏感性93%，特异性83%），CRP大于13.5 mg/L（敏感性91%，特异性86%），两指标联合排除感染成功率较高，假阴性仅为2.7%。但ESR及CRP是非特异性炎症指标，必须排除机体其他部位感染、类风湿性关节炎活动期等影响因素。 　　白细胞介素6（IL-6）是单核细胞及巨噬细胞产生的细胞因子，必威体育精装版的研究表明，在关节假体周围感染的病例中，血清IL-6水平呈持续性增高。Bottner等[10]研究认为IL-6血清水平在正常人体约1 pg/mL，在关节置换术后从30到430 pg/mL，2 d后达高峰，5 d内回归至正常水平范围。IL-6不仅能在短时间内回归正常，且在无菌性松动的患者中其水平并不增高。Di Cesare等[11]认为IL-6在膝关节置换术后感染方面敏感性100%