浅谈“温药和之”在肺系疾病治疗中的临床运用及意义.docVIP

浅谈“温药和之”在肺系疾病治疗中的临床运用及意义 　　陈德磊副主任医师是云南省曲靖市第一批名老中医学术指导人，从医30余年，积累了丰富的学术经验。我作为陈老师的学术继承人，有幸侍诊学习，目睹老师将温药和之这一治法广泛、灵活地运用于肺系疾病的临床治疗，获益匪浅，现就此作一总结，以供同道参考共飨。 　　1历史溯源 　　病痰饮者，当以温药和之。语出《金匮要略?痰饮咳嗽病脉并治篇》，乃是张仲景为痰饮病证创立的治疗大法。《金匮要略?痰饮咳嗽病脉并治篇》把痰饮与咳嗽并为一篇，显然说明肺脏功能失调是导致痰饮病的主要原因之一，痰饮亦是肺病咳喘的基本病理因素。该篇条文共计有41条，其中与肺有关的计18条，他脏影响肺而引起咳喘的计11条，痰饮与肺病咳喘的关系由此可见一斑。故而为痰饮证治所创立的温药和之的大法，对肺病咳喘的辨治具有重要的指导意义。 　　2病因病机 　　痰饮在中医学中既是一个独立病证，又是一种病理产物，同时也可成为多种疾病的致病因素，是致病因子和病理结果的统一体。湿、痰、饮本为一源三歧，均是机体津液不归正化，水液代谢障碍所形成的病理产物。其浓度较大，其质稠粘者称之为痰；浓度较小，其质清稀者称之为饮。这种病理产物一经形成，就作为一种致病因素作用于机体，导致脏腑功能失调而引起各种复杂的病理变化，故痰饮是继发性病因之一。痰饮之产生，与肺、脾、肾三脏及三焦关系至为密切，肺主治节，通调水道；脾主运化水湿；肾阳主水液蒸化；三焦为水液运行之道路。故肺、脾、肾及三焦功能失常，均可聚湿而生痰饮。痰饮形成后，饮多留积于胸胁、肠胃及肌肤；痰则随气升降流行，内而脏腑，外而筋骨皮肉，泛滥横溢，无处不到。既可因病生痰，又可因痰生病，互为因果，为害甚广，从而形成各种复杂的病理变化，故有朱丹溪怪病多属痰、痰火生异证；王隐君内外百病皆生于痰等医家之说。 　　在临床上痰饮虽可引起多种疾病，然而与肺系疾病关系尤为密切。盖肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气朝会百脉而通他脏，不耐寒热，是为娇脏。故感受外邪，常首先犯肺。六淫邪气中又以寒邪伤肺最为多见，《素问?咳论》言皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合，邪因而客之，则为肺咳。《灵枢?邪气藏府病形第四》亦言形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤。强调了外寒里饮尤易伤肺而发为咳喘。有关痰饮致病的相应病因病机论述散见于中医内科咳嗽、哮病、喘病、肺胀等诸多肺系疾病之中。 　　3经验举隅 　　案例1： 患者，男性，74岁，于2012年9月4日初诊。患者反复咳嗽、咯痰20余年，伴气促5年。症见：短气喘促、稍劳即著，咳嗽痰多，为白色泡沫粘痰，伴纳呆脘痞、倦怠乏力，舌淡，苔白腻，脉细。查体：桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音降低。X胸片示： 慢性支气管炎，双肺气肿。结合病史，诊断为COPD缓解期。中医辩证为肺脾两虚、痰浊内蕴。方拟六君子汤合茯桂术甘汤加味： 党参30g、茯苓15g、桂枝10g、白术15g、陈皮15g、法半夏10g、厚朴10g、紫苏子15g、白芥子10g、甘草6g、山药30g。水煎，1剂/d，连服1w，病去大半，守方续服7剂，症状缓解，以上方加减，再服半月以巩固疗效。嘱患者适寒温，强体质，以绝复发之根。 　　案例2： 患者，女性，68岁。有COPD病史8年，于2013年2月19日就诊。此次发热伴咳嗽、喘息4d于院外静脉输入抗菌药无效。症见： 畏寒、无汗，咳痰量增多，痰白黄相间，粘稠难咯，喘促气急、胸闷、口干不饮、舌苔黄白腻，脉滑数。查体：T： 37.8℃；R：24次/min，喘息病容，桶状胸，双肺底闻及细湿罗音。诊断为COPD急性加重期。中医辨证为风寒外感，饮郁化热。方拟射干麻黄汤加减：麻黄6g、细辛3g、生姜9g、法半夏12g、黄芩12g、桑白皮12g、瓜蒌皮9g、射干15g、款冬花12g、炙紫苑9g、大枣6g、甘草6g。水煎，1剂/d，内服4剂后热去寒解，身有微汗，改麻黄为蜜炙，再继服3剂，痰质转清，痰量减少，方中去黄芩、桑白皮、瓜蒌皮再连服7剂，诸症明显缓解。 　　案例3： 患者，男性，72岁。有肺心病史10余年，此次因受凉后咳喘再发加重1w于2013年1月11日就诊。症见： 恶寒发热，头痛频作，形寒肢冷，乏力无汗，咳痰喘促，咯吐大量清稀痰涎，尿少，食少，苔薄白，脉浮紧。查体： 端坐体位，口唇紫绀，颈静脉怒张，肝颈征阳性，双肺散在哮鸣音及少量湿?音，剑突下心音增强，双下肢微水肿。诊断为慢性肺心病。中医辨证为外感风寒，水饮内停，肺失宣降。方拟小青龙汤加味：麻黄9g、桂枝6g、法半夏9g、干姜6g、白芍9g、细辛3g、五味子3g、炙甘草6g、汉防己9g、葶苈子6g、车前子9g。水煎，1剂/d，内服4剂后复诊，咳喘明显减轻，手