急性肾衰竭.PPT.ppt

概述 概念： ARF是由各种原因引起的肾排泄功能短时间内急剧减退所导致的急性自身中毒综合征。 ARF是指某些原因造成的使肾脏出现泌尿功能急剧下降，代谢产物在体内潴留，水分和电解质不能正常排出，发生体内酸碱平衡失调和氮质血症的肾损害。 临床类型 ARF 有两型： 少尿型（多见） 少尿——成人尿量＜400ml/d 无尿——成人尿量＜100ml/d 非少尿型（少见） 虽尿量＞800ml/d ，但血肌酐、尿素氮进行性升高 下边主要介绍少尿型ARF 病因 1. 肾前性（功能性）： 主要指大出血、严重脱水、休克、心功能不全等引起有效循环血量不足→ 肾缺血→ GER↓；持续时间较长可出现急性肾小管坏死（ATN）。 2. 肾后性（梗阻性）： 尿路梗阻，由结石、肿瘤、炎症、外伤狭窄等导致双侧输尿管、肾或膀胱尿道完全梗阻而继发，最终导致 ATN。 临床表现 少尿型ARF可分为三个阶段 （一）少尿或无尿期 三大临床表现： 尿量明显减少 血肌酐、尿素氮急剧升高 水、电解质、酸碱平衡失调 （二）多尿期 （三）恢复期 （一）少尿期 此期一般为7～14天，最长可达月余，越长病情越重。 1. 尿的量和质改变 尿量急剧减少 2. 水、电解质和酸碱失衡 三高：高钾血症、高镁血症、高磷血症 三低：低钠血症、低氯血症、低钙血症 二中毒：水中毒、酸中毒 3. 蛋白质代谢产物积聚 蛋白质代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积于血中，称氮质血症 此时，血内其他毒性物质如酚、胍等亦增加，终形成尿毒症 临床表现——消化道症状出现最早（恶心呕吐等），尚有头痛、无力、高血压、心律失常、贫血、性格改变、意识障碍甚至昏迷等，严重时出现MODS。 4. 出血倾向 由于血小板的质量下降、凝血因子减少、毛细血管的脆性增加、有出血倾向 （一倾向）。 常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血。有时可发生DIC。 另外，可有血压升高，继发感染等 少尿期临床表现除尿量急剧减少外，可总结为十个字： 三高 三低 三中毒 一倾向（出血） （二）多尿期 在少尿期过后，如尿量达400ml/24h以上，即示进入此期；一般历时2w或更长。 此期尿量渐增，可达3 000 ml/d以上。 尿量增加有三种形式： 突然增加（突然增至1 500ml/d）； 逐步增加（每日可递增200~500ml）； 缓慢增加（逐步增至500~700ml/d后，停滞不增）——预后差。 多尿现象发生机制 1. 再生的肾小管上皮细胞功能尚未完全恢复 2. 少尿期潴留大量水、尿素起渗透利尿作用 （三）恢复期 尿量正常为标志。肾功能完全恢复需1年左右。少数病人肾功能不能恢复而转为慢性肾功能不全。 治疗原则 （一）病因治疗 （二）少尿期治疗原则： 重点是纠正水、电解质和酸碱失衡，维持营养，防治感染， 必要时血液净化。 （三）多尿期治疗原则： 保持水、电解质平衡，增进营养，防治感染，防止并发症的发生 （四）恢复期治疗原则： 补充营养，逐渐增加活动量，避免肾有害因素 护理评估 致病因素：创伤、感染、休克、误输血…… 临床表现：尿量急剧减少（准确记录）；代谢紊乱；尿毒症症状等 实验室及其他检查 尿液检查 常规：RBC、蛋白、管型均（+），尿密度低而固定（1.010～1.014）；尿液电解质、肌酐、尿素氮测定 血液检查 血常规；血电解质、肌酐、尿素氮测定；血气分析。 【护理要点】 （一）少尿期护理 1. 密切观察病情变化 观察病人神志、生命体征变化、肾功能情况。 2. 严格控制入水量，准确记录出入量 补液原则为“量出为入，宁少勿多”；每天补液量＝显性失水量+不显性失水量－内生水量（＝显性失水量+ 500ml）。 达到：①体重每天减轻0.5kg左右；②血钠＞130 mmol/L；③CVP基本正常；④无脑水肿、肺水肿及循环衰竭等表现。 血液透析 通过血泵将血液输送到透析器 透析器内的半透膜将血液与透析液分隔 血液透析的原理 根据血液与透析液间浓度差, 溶质通过半透膜的扩散、渗透原理进行溶液与溶质的交换, 使血中过多的水和某些代谢产物通过透析膜进入透析液排出体外。 腹膜透析 腹膜不仅有弥散和渗透作用,还有吸收和分泌功能。 血液中的水分、电解质和蛋白质代谢产物可通过腹膜进入腹腔，腹腔中的水分和溶质也可经腹膜进入血液，直至双方的离子浓度达到平衡。 腹膜透析的操作方法 血液滤过 （1）原理：利用动静脉之间的压力差，血液通过滤器在滤器的纤维腔内流动，血浆中的小分子物质及人体的部分代谢产物经滤器滤出。连续性动静脉滤过要求血流量在100ml/min。多用股动脉与合适的静脉连接。 （2）优点：①设备简单，膜材料生物相容性好；②有效控制出入量，体液和化学成分相对稳定；③脱水方式为