门静脉高压症食道胃底静脉曲张的护理试卷.pptVIP

1/85 门静脉高压症(portal hypertension) 临床表现 脾肿大、脾功能亢进: 脾脏充血肿大，不同程度脾功能亢进。 呕血和黑便: 食管胃底曲张静脉破裂出血是最凶险的并发症。 首次出血死亡率25%，2年内50%再出血。 腹水: 大出血后引起或加剧腹水形成。 约1/3有腹水，常伴腹胀、气急、食欲减退。 其他：黄疸、贫血、蜘蛛痣、腹壁静脉怒张、痔、 肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩等。 门静脉-腔静脉之间四处交通支 胃底、食管下段交通支 直肠下端、肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支 最重要的是胃底、食管下段交通支。 ①胃底、食道下段交通支:门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合,血流入上腔静脉。 ②直肠下端、肛管交通支:门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。 ③前腹壁交通支:门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔静脉。 ④腹膜后交通支:在腹膜后，肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支吻合。 1胃短静脉;2胃冠状静脉;3奇静脉4直肠上静脉;5直肠下静脉、肛管静脉;6脐旁静脉;7腹上深静脉;8腹下深静脉。 食道胃底静脉曲张 离门静脉主干最近，离腔静脉主干也较近，压力差最大 受门静脉高压的影响也最早、最显著 食道、胃交界处食管，静脉位于固有层，发生曲张后使覆盖的粘膜变薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蚀所损伤 恶心、呕吐、咳嗽、腹腔内压突然升高、门静脉压力也突然升高，易导致曲张静脉的破裂出血 食道胃底静脉曲张 肝静脉压力梯度（hepatic vein pressure gradient HVPG） HVPG=肝静脉楔压(WHVP) - 游离肝静脉压力(FHVP) 食道胃底静脉曲张 肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。 HVPG正常值为3~5mmHg HVPG＜10mmHg，通常不发生静脉曲张 肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPG至少为10~12mmHg 是否发生静脉曲张的最强预测因子为HVPG＞10mmHg 因此,理论上长期用药持续降低门静脉压力，可降低门静脉高压相关并发症的发生率。 食道胃底静脉曲张 提示食管胃静脉曲张再出血的征象： 呕血或便血；收缩压降低20mmHg以上或心率增加＞20次/min 在没有输血的情况下血红蛋白含量下降30g/L以上 食道胃底静脉曲张 食管胃静脉曲张出血与再出血的诊断 出血48h内进行食管胃十二指肠镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血惟一可靠的方法 提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象： 72h内出现以下表现之一者为继续出血。6h内输血4个单位以上，生命体征不稳定[收缩压＜70mmHg，心率＞100次/min或心率增加＞20次/min] 间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg以上或心率增加＞20次/min，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定 药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L以上。 Child肝功能分级 目前常用Child肝功能分级来评价肝功能储备。 Child A级、B级和C级病人的手术死亡率分别为0%～5%、10%～15%和超过25%。 治疗原则 重点是内科护肝治疗。 外科治疗的主要目的是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血，解除或改善脾功能亢进及顽固性腹水。 针对门静脉高压症的并发症进行治疗 治疗原则 食管胃底静脉曲张、破裂出血 非手术治疗 1.绝对卧床休息，输液、输血，保持呼吸道通畅 2.药物止血:垂体后叶素、三甘氨酸赖氨酸加压素、生长抑素等 3.内镜治疗:硬化剂注射、曲张静脉套扎术 4.三腔管压迫止血: 5.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 手术治疗: 分流术和断流术。 三腔管压迫止血法要点 胃囊充气150～200ml 食管囊充气100～150ml 牵引重物：0.5kg 每隔12h，将气囊放空10～20min 三腔管一般放置24小时,不宜持续超过3～5天。 三腔二囊管的应用范围 适用于门静脉高压症中的食管胃底静脉曲张破裂所致上消化道出血。 三腔二囊管的优点： 1.经济、方便。 2.操作简单。 三腔二囊管的缺点： 1.患者不适感，如换气不良剂呼吸道感染。 2.长期压迫可导致粘膜溃烂、坏死。 三腔二囊管可见的并发症 1.气管－食管瘘。 2.食道炎症甚至狭窄。 3.咽部分泌物增多吸入肺部－吸入性肺炎。 4.气囊慢性漏气滑入咽喉引起窒息。 2. 手术治疗：（1）分流术：将门静脉和腔静脉连通，使 压力较高