门脉高压症的诊断治疗及其试卷.ppt

门脉高压症的诊断治疗及其发展 摘 要 脉高压症是由于门静脉阻力加大及血流量增多而导致的门脉系统高压所引发的一系列临床症状群，临床多见，其常见临床表现包括食管胃底静脉曲张、脾功能亢进和肿大．肝炎肝硬化是门脉高压症的常见病因．近年来临床上对门脉高压症有了新的诊断和治疗方法． 定 义 门脉高压症(portal hypertension，PHT)分为肝前型、肝内型和肝后型，临床以肝内型最为常见[1|．我国门脉高压基础病因90％以上为乙肝肝硬变，日本则丙肝占大半，欧美多为酒精性肝病．肝炎后肝硬化性门脉高压症普遍[2l，占重要发病率和死亡率，曲张静脉的出血、腹水、细菌感染、肝性脑病、肝肾综合征是最主要死亡原因[3J]． 诊 断 门脉压力常用肝静脉压力梯度(Hepatic Vein Pressure Gradiont，HvPG)来代表【4]．HVPG由测得的肝静脉契压减去自由肝静脉压而得出，正常的HVPG在3--5mmHg．而HVPG5mmHg时，提示门脉高压，而临床门脉高压指HVPG 10 mmHg[5】．但其创伤性限制了其临床应用．肝脏硬度测定[6】(LsM)和弹性瞬时成像是一项非侵入性的方法估算纤维化和肝硬化的并发症的严重程度，更多应用于门脉高压症的预测[7-s]．门脉高压症的诊断并不困难，用于诊断的方法也较多．病因诊断及食管胃静脉曲张异常的门脉血行评价对门脉高压症的诊断必不可少．门静脉高压症的诊断，主要根据以下3个方面． 1、病史资料 四大侧支循环中存在曲张静脉，门脉高压症最严重、最常见的并发症是食管胃底静脉曲张(并非所有的门脉高压病人都存在，约50％)；曲张静脉发生出血(并非所有的曲张静脉都发生，约30％)；曲张静脉的年出血率约5％～10％；发生第一次出血后6周内再出血达60％，两年内再出血率80％～100％；相关基础疾病史，肝炎、肝硬化病史(我国90％以上)． 2、相关临床表现 包括一般性临床表现和特征性临床表现．一般性临床表现主要是跟肝功能损害有关的肝大、黄疸、蜘蛛痣、肝掌等．而特征性临床表现为胃、食管静脉曲张及曲张静脉破裂出血(呕血或黑便及贫血)，腹壁静脉曲张，腹水、痔、脾肿大及脾功能亢进等． 3、实验室和辅助检查 常见实验室检查项目有血常规、肝功能、凝血功能、肝炎系列检查．X—ray，B型超声、内镜、多层螺 旋CT和MRI等辅助检查在近些年发展迅速，发挥越来越重要的诊断作用． X线钡餐造影 钡剂充盈食管时，食管静脉曲张表现为食管轮廓呈虫蚀状改变；排空时呈蚯蚓样或串珠状负影，是一种有效、简便而安全的发现食管静脉曲张方法，但使用内镜检查时更加直观． B型超声 能显示肝脏大小、形态回声异常以及脾大、门脉高压、腹水等改变，且能显示肝脏血流灌注．但受操作人员技术水平影响较大，CT更为优势． 内镜 近年来内镜的发展迅速，分消化内镜和超声内镜，对明确巨大的门脉血运改变具有确切意义，并且 设备和技术条件容易在基层医院普及，为最主要的诊断手段【9】9．曲张静脉呈白色、粉红或樱红色改变．分为食管静脉曲张，胃底静脉曲张，接合部静脉曲张．按扩张静脉直径，5 mm、5～lO mm和10 mm，分为I度、II度和III度． CT 门脉高压症具有显著的血管病变．数字减影血管造影(DsA)仍被认为是门静脉病变影像检测方面的金标准，但门静脉造影的直接法或间接法的操作难度、风险及设备要求均相当高，限制了DSA的普及应用【l引．随着多层螺旋CT的飞速进步，其快速的扫描速度及强大的图像后处理技术．三维重建技术：多层面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)和容积重建(vR)对门静脉的显示更为确切可靠【11】，让CT检查血管病变成为可能．尤其256层极速螺旋CT更是国内外最为先进的影像设备之一，其扫描速度更快，后处理功能更为强大，且图像后处理具有快捷、高质量、安全等特点．经强大的三维图像重建而获得高质量清晰全面的门静脉系统血管图像，直观显示门静脉系统病变情况．是目前确诊血管病变的特异性检查方法[12|．缺点是设备成本昂贵一般医院目前难以拥有，不能作为初筛普查项目． MRI 三维动态对比增强磁共振门脉血管造影(3D DCE MRP)以简便、易行、空间分辨率高、假阳性率低等优点，在门脉高压症诊断中的价值在于其是一项快速无创的技术，可准确显示门静脉高压症门静脉系统的病理改变．曲张静脉在DCE MRP下清楚显影，能显示门一体侧枝循环建立的范围，并能同时立体显示肝动脉、门静脉、肝静脉以及它们之间的立体关系．为临床提供完整的肝脏血供资料，对指导手术意义较大[13I． 治 疗 门脉高压症的治疗思路是降低肝内阻力和减少门脉系统血流量，从而达到降低门脉高压，去除或缓解症状．门静脉高压症最危重的并发症是食管静脉曲张破裂出血．药物治疗和内镜套扎是食管静脉曲张