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试点社区俱乐部（筹）配置需求表 填表单位： 填表人： 填表时间： 年 月 日 项目 具体要求 性质 自评 备注 必须 可选 组织 建设 1、本社区至少有1名专（兼）职辅导员（社工），每个小区有1名专（兼）职辅导员。 √ 2、本社区至少有少先队员30名，并按要求筹建社区少先队组织。 √ 3、按要求设立“哥哥姐姐”志愿者社区服务站。 √ 4、有社区志愿者服务队。 √ 5、按要求设立“12355”青少年服务平台社区服务点。 √ 场地建设 1、有专用的俱乐部活动室一间，面积不小于15平方米。 √ 2、有社区青少年俱乐部服务窗口。 √ 3、俱乐部活动室内有适用于青少年的桌椅、√ 4、活动室有常用的青少年文化活动用品。（如：棋类用品、体育用品等） √ 5、按要求成立社区青少年“图书飘流站”。需要适用于青少年的图书柜若干个，青少年课外读本300本以上。 √ 6、本社区有至少1个青少年体验活动基地。 √ 7、本社区有至少8个青少年职业体验点 √ 8、有社区青少年俱乐部宣传阵地（橱窗等）。 √ 街道意见 盖章： 年 月 日 备注 注：1、自评栏由申请单位在规定时间之内按照实际完成情况如实填写，已完成项目打“√”，未完成项目打“×”。