培训课件-重症社区获得性肺炎.pptVIP

初始经验治疗应考虑 患者特点：根据基础疾病、感染部位、感染严重程度、疾病恶化及死亡危险性的评估选择经验性治疗方案。 当地病原菌流行病学和细菌药敏资料：根据药敏结果选择能够覆盖所有致病菌的经验性治疗方案。 起始抗生素治疗的剂量及疗程：选择对感染部位组织穿透性较好且具有很好耐受性的抗生素进行早期经验性治疗。 联合治疗：开始选择的抗生素应能充分覆盖所有可能的致病菌，避免耐药性的发生。 IDSA /ATS 2007年SCAP的推荐经验性抗生素治疗 β-内酰胺类药物（包括头孢噻肟、头孢曲松、或氨苄青霉素/舒巴坦等） + 阿奇霉素或 氟喹诺酮类（青霉素过敏者推荐使用氟喹诺酮和氨曲南。） 无铜绿假单胞菌属感染危险因素 IDSA /ATS 2007年SCAP的推荐经验性抗生素治疗 考虑铜绿假单胞菌属感染 抗假单胞菌的β-内酰胺类药物（哌拉西林/三唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南） + 环丙沙星或左氧氟沙星 抗假单胞菌的β-内酰胺类药物 + 氨基糖苷类和阿奇霉素 　　 抗假单胞菌的β-内酰胺类药物 + 氨基糖苷类和抗肺炎球菌的氟喹诺酮类（青霉素过敏者可用氨曲南代替β-内酰胺类） 考虑社区获得性MRSA感染，加万古霉素或利奈唑胺 2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染诊治指南推荐建议 严重社区获得性肺炎患者治疗方案选择 无铜绿假单胞菌感染危险因素 非-抗铜绿假单胞菌三代头孢菌素 + 大环内酯类a 或 莫西沙星或左氧氟沙星 ± 非-抗铜绿假单胞菌三代头孢菌素 有铜绿假单胞菌感染危险因素 抗铜绿假单胞菌头孢菌素b 或 半合成青霉素/β-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类抗生素（首选美罗培南，可能情况下最高剂量6 g，3 · 2，输注3h） + 环丙沙星c 或 + 大环内酯类a + 氨基糖甙类（庆大霉素、妥布霉素或阿米卡星） Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al. [J] Clin Microbiol Infect 2011; 17 6 : 1-24. a新型大环内酯类药物中首选琥乙红霉素。 b 曾使用头孢他定+青霉素G联合方案，以覆盖肺炎链球菌。 c 如进行经验性治疗，可左氧氟沙星750 mg/24 h 或500 mg b.i.d. 方案二选一，也可覆盖革兰氏阳性菌[301,305–315]。 特定病原体治疗 病原体 推荐治疗方案 高度耐药肺炎链球菌 左氧氟沙星、莫西沙星、 万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 MSSA 氟氯西林、二代头孢菌素、克林霉素、左氧氟沙星、莫西沙星 MRSA 万古霉素、替考拉宁 ± 利福平 、利奈唑胺（如过敏，克林 霉素） 氨苄青霉素耐药流感嗜血杆 氨苄西林 + β-内酰胺酶抑制剂、左氧氟沙星、莫西沙星 肺炎支原体 强力霉素、大环内酯类、左氧氟沙星、莫西沙星 肺炎衣原体 强力霉素、大环内酯类、左氧氟沙星、莫西沙星 军团杆菌属 左氧氟沙星、莫西沙星 大环内酯类（首选阿齐霉素）±利福平 Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al. [J] Clin Microbiol Infect 2011; 17 6 : 1-24. 国家抗微生物治疗指南（2012年12月，卫生部） 对重症CAP患者抗菌药物选择的建议 应当在1小时内选用广谱而强有力的抗菌药物； 疗程：一般为7-14天； 如果血流动力学稳定、临床症状改善、胃肠功能正常，能口服药物的，可改为口服药治疗。 无铜绿假单胞菌感染危险因素 病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金色葡萄球菌 需氧革兰阴性杆菌 肺炎支原体 嗜肺军团菌等 推荐抗生素： 左氧氟沙星或莫西沙星 β-内酰胺类药物（头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄青霉素/舒巴坦、厄他培南） + 阿奇霉素 怀疑CA-MRSA（坏死性肺炎、合并脓胸）选用糖肽类（万古霉素去甲万古霉素、替考拉林）或利奈唑胺 国家抗微生物治疗指南（2012年12月，卫生部） 有铜绿假单胞菌感染危险因素 病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金色葡萄球菌 需氧革兰阴性杆菌 肺炎支原体 嗜肺军团菌 铜绿假单胞菌等 推荐抗生素： 具有抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类药物（头孢他定、头孢吡腭、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南） + 氨基糖苷类 +- 阿奇霉素 （若存在军团菌感染危险因素） 具有抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类药物 + 喹诺酮类药物 （环丙沙星或左氧氟沙星） 国家抗微生物治疗指南（2012年12月，卫生部） 糖皮质激素 糖皮质激素对于SCAP的作用存在争议 BTS和ERS/ESCMID重症CAP不建议应用类固醇激素； ATS/IDSA推荐重症CAP患者在体液复苏后仍然有低血压表现； 有ALI或出现ARD？