培训课件-ESC肺栓塞指南.pptVIP

肺栓塞 云南省第一人民医院 急诊内科 李昌林 基本概念 肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（Pulmonary Thrombo-embolism，PTE）：为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。 基本概念 肺梗死（pulmonary infarction,PI）：是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到7%。 肺栓塞肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。  引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）。 引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉。 基本概念 流行病学 静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）其发病率为100-200/10万，为第三大常见心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现。2004年，通过对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行病学调查中发现有超过317，000人死于VTE。其中34%的患者死于突发致命性的PE，59%的患者死于生前未诊断出的PE，在早期死亡的患者中仅有7%在死前明确诊断出PE。年龄超过40岁的患者发生PE的风险较高，并且其危险度每十年将会提高近一倍，预计在未来越来越多的患者被诊断出（或死于）PE。 VTE 的易患因素 高危因素（OR＞10） 中危因素（OR2-9） 下肢骨折 膝关节关节镜手术 3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院 自身免疫性疾病 髋关节或膝关节置换术 输血 严重创伤 中心静脉置管 3月内发生心肌梗死 化疗 既往VTE 充血性心力衰竭或呼吸衰竭 脊髓损伤 促红细胞生成素剂 低危因素（OR＜2） 激素替代治疗（按配方而定） 卧床休息＞3天 体外受精 糖尿病 感染（特别是呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染） 高血压 炎症性肠道疾病 长时间坐位（例如：长时间的汽车或飞机旅行） 癌症（高危转移性疾病） 年龄增长 口服避孕药 腹腔镜手术（例如：腹腔镜下胆囊切除术） 卒中瘫痪 肥胖 产后 妊娠 浅静脉血栓 静脉曲张 血栓形成倾向 肺栓塞的自然病程 PE50-90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成3-7天；10%患者思域PE症状出现后1小时内。 5-10%PE表现有休克或低血压；50%患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90%死亡病例是未治疗过的，只有10%死亡病例是被治疗的。 0.5-5%的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50%在三个月内复发。 急性肺栓塞血流动学障碍的关键因素 RVO2供应↓ RV冠状动脉灌注↓ 体循环血压↓ 低CO LV前负荷↓ RV输出量↓ RV扩张 TV功能不全 神经因子激活 心肌炎症 RV氧耗量↑ RV心肌缺血 RV收缩性↓ 右心室后负荷压力增高 心源性休克 死亡 RV室壁张力↑ 急诊PE患者临床表现a 特征 确诊PE（n=1880） 呼吸困难 50% 胸膜炎性胸痛 39% 咳嗽 23% 胸骨后胸痛 15% 发热 10% 咯血 8% 晕眩 6% 单侧腿痛 6% DVT症状（单侧肢体肿胀） 24% aPollack et al.J Am Coll Cardiol 2011 肺栓塞临床预测评分 PE的症状、临床表现和常规检查缺乏敏感性和特异性，但综合临床判断和预测评分两方面可帮助我们区分PE的疑似患者，并在行特殊检查前初步评估PE的可能性，这样可以提高PE的确诊率。 肺栓塞临床预测评分 Wells评分法 原始版 简化版 既往PE或DVT病史 1.5 1 心率≥100次/分 1.5 1 过去4