培训课件--危重症患者的早期.pptVIP

MODS常见临床表现 早期 中期 中后期 晚期 一般情况 正常或轻度烦躁 急性病容，烦躁 一般情况 差 濒死感 循环系统 容量需要增加 高动力状态，容量依赖 休克，心输出量减少，水肿 血管活性药物维持血压，水肿，Svo2 下降 呼吸系统 轻度呼吸性碱中毒 呼吸急促，呼吸性碱中毒，低氧血症 严重低氧血症，ARDS 高碳酸血症，气压伤 肾脏 少尿，利尿剂反应差 肌酐清除率下降，轻度的氮质血症 氮质血症，有血液透析指针 少尿，血透时循环不稳定 胃肠道 胃肠胀气 不能耐受食物 肠梗阻，应激性溃疡 腹泻，缺血性肠炎 肝脏 正常或轻度的胆汁淤积 高胆红素血症，PT延长 临床黄疸 转氨酶升高，严重的黄疸 代谢 高血糖，胰岛素的需要量增加 高分解代谢 代谢性酸中毒，高血糖 骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒 中枢神经系统 意识模糊 嗜睡 昏迷 昏迷 血液系统 正常或轻度异常 血小板降低，白细胞增多或减少 凝血功能异常 不能纠正的凝血障碍 APACHEII疾病严重程度评分系统 Ranson评分 入院时指标：1、 55岁2、血糖 11.1mmol/l3、AST 250u/l4、LDH 350u/l,WBC 13*109/l 入院后48小时指标：1、血钙 2mmol/l2、paO2 60mmhg,3、碱缺失 4mmol/l,4、血BUN 1.79mmol/l,5、HCT减少 10%,6、体液丢失量大于6L。 每项1分 3分以上为重症胰腺炎；3分以下病死率0.9%，3-4分病死率为16%，5-6分为40%，6分以上为100%。 小结 早期识别是防止病情恶化的重点 呼吸增快是早期重要的独立预测指标 稳定生命体征的治疗应在对原发病进行精确诊断之前开始 详细的了解病史非常重要 边治疗边监测，并随时调整治疗方案 危重病评分工具可帮助医生更有效了解病情 危重症患者的早期识别 主要内容 早期识别危重患者的重要性 识别危重患者的症状和体征 讨论危重患者的初始评估和早期治疗 早期识别危重患者的重要性 早期识别是防止病情恶化的重点 病例分析 患者，男性，23岁，入院前25分钟在建筑工地施工过程中因不慎从四楼坠落至一楼地面，伤后出现头痛、恶心、呕吐、胸痛、憋气、腹痛等一系列症状。 早期怎样识别危重患者 病史的采集——致伤因素、主要症状和特点、伴随症状等 体格检查——T37.1 ，P22次/分，BP：99/67mmhg，SPO2:99%。神清，略躁动，查体欠合作，双瞳3mm，光敏，心音纯，心律齐，未闻及心脏杂音，左侧胸壁可见皮肤擦伤及皮下淤血，左侧胸壁可触及握雪感，第8-10肋有明显压痛点，可及骨擦感，胸廓挤压征（+），左下肺呼吸音弱。左上腹压痛，无肌紧张，无反跳痛，肠鸣音减弱，2次/分。左肾区叩击痛（+）。左髂部可见皮肤擦伤及皮肤瘀斑，骨盆挤压试验（— 。颈部轻压痛，脊柱正常生理弯曲，无包块、畸形及压痛。 注意 ?比起年轻患者和其它方面正常的患者，存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。 ?免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应 ?有些疾病，比如心律失常，可能不会随着病程恶化和生理的变化而进展，但是却反应了病情的突然改变。 ?储备能力受限的患者更容易发生严重疾病以及遭受更大的脏器损伤。 ?识别具有恶化风险的患者，需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。 “病人病情有多重？” 回答这一问题需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量监测。 急性病会引起生理上一些可预见的典型反应，而这些反应又和一定范围内的临床体征相联系。 最重要的一步是识别这些体征，开始生理监测以便量化疾病的严重程度和采取合适的治疗措施。 临床动态监测有助于量化疾病发展的严重程度，追踪恶化的趋势，寻找出那些最迫切需要治疗的问题 评估目标 是为了发现存在的问题和维持生理的稳定并开始寻找病因以及治疗。 注意 正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆。 生理异常（如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导异常或因服用β受体阻滞剂而被抑制。 为了防止患者病情的进一步恶化，要立即纠正哪些生理问题？ 对危重病患者作出精确诊断通常是在治疗有生命威胁的生理异常之后。 采集详尽的病史，进行简洁、直接的临床检查，全面检查以及进行实验室检查是非常重要的。 危重病患者评估的构架 阶段1 初始接触－最初的数分 （初级检查） 主要的生理问题是什么？ 阶段2 接下来的检查 （次级检查） 根本原因是什么？ 病史 主要的病史特点 ● 目击者、医疗人员、亲属 ● 主要临床症状：疼痛、呼吸困难、神志改变，虚弱 ● 外伤或没有外伤 ● 手术或没有手术 ●药物治疗和/或毒物接触 更多的详细的信息 ● 目前的主诉 ● 过去史、慢性病、手术史 ●