培训课件--肿瘤化疗的止吐治疗.pptVIP

六、恶心呕吐的治疗 大剂量胃复安的临床应用； 具有不同作用机理的抗呕吐药物的联合应用； 新型止吐药物（如5-HT3受体拮抗剂）的研究开发 这些被认为是八十年代之后抗呕吐治疗领域的三大进展。 新型止吐药物研究开发在九十年代得到突飞猛进的发展，经国内外I、II、III期临床试验，5－HT3受体拮抗剂在止吐领域的地位愈来愈得到重视和肯定。 目前临床化疗止吐中5－HT3受体拮抗剂已成为首选的一线药物。 1．5－HT3受体拮抗剂的应用： 1993年威尔士王子等药学专家们曾在悉尼市4所市级医院中的调查发现，在接受恩丹西酮治疗者中有110/227(44%)在适应症、用药剂量及时间等方面有不当之外，尤其是用药剂量和期限。 其实，直到今天，此类问题仍在各家医院中大范围存在，我们以恩丹西酮为例，明确临床应用上的几个问题。 （1）该药的半衰期为2.9~5.1小时，生物利用度为70%左右。 I期临床试验在0.01mg-0.48mg/kg×3次（24小时内）的不同剂量下观察，发现效果与剂量呈平行关系， 但剂量高至0.48mg/kg时，副作用明显增加。 目前认为一次最佳用药剂量为0.15mg/kg。 （2）该药的单次剂量8mg/支，与其它5-HT3受体拮抗剂的单次剂量的止吐疗效完全一样，如康泉3mg/支、呕必停5mg/支、奈西雅0.3mg/支等。 （3）同等剂量的片剂（胶囊剂）和针剂的止吐效果没有差别，其不良反应亦相似。 （4）实践证明，恩丹西酮的血浆半衰期（平均3小时）与其止吐作用持续时间不一致，每隔2、4、6、8小时，甚至12小时给药一次的止吐效果是相同的， 因此每天一次用药（按最佳剂量0.15mg/kg用药）已足够。 要达到最大的、最持久的止吐效果，不一定要使血药适度一直维持在高水平（30mg/L）。 过去文献报道恩丹西酮需每天多次（每次8mg）或一次大剂量（24mg或32mg）应用的观点已经废弃。 （5）事实证明，5－HT3受体拮抗剂优于其它止吐药之处是对急性呕吐期的治疗，而对后期反应的治疗，它和其它止吐药一样，没有优势。 （6）临床研究表明，本品需在化疗开始后30分钟内静脉注射，或在化疗前1~2小时口服。 （7）国内外大量临床实践表明： 5－HT3受体拮抗剂联合应用皮质类固醇类药可明显提高止吐疗效（国外报道提高20%左右）。 原因是激素类药物可增强其它止吐剂与相应受体的结合能力，此外，其又能改善一般状况并改善食欲。 在无激素用药禁忌的情况下，该药可成为止吐治疗的常规用药。 （8）虽然5－HT3受体拮抗剂的疗效已得到肯定，但仍有9%~30%的病例单用该药不足以完全止吐。 临床研究发现这些病例与该药用法、剂量和用药期限等无明显关系，推测这些病例可能还有另外的呕吐机理和途径，是否为个体差异或5－HT3受体阻滞以后，其它受体仍起作用有关。 据此，遇到此类病例时，应避免加大该药剂量或将一种5－HT3受体拮抗剂更换成另一种5－HT3受体拮抗剂。 应考虑多种止吐机理不同的药物联合应用（而非多种不同5－HT3受体拮抗剂的联合）。 这既能提高止吐效果，又不增加副作用。这一点，必须引起重视。 2．联合止吐 单一用药控制顺铂引起的恶心呕吐的有效率，胃复安为30%~50%，恩叶西酮为69%~85%。 单一用药的疗效的有限性及多药联合应用的可行性已由Pcrontke所论证，他在实验中进行神经介质受体结合研究，发现有效的单一止吐药只能阻断与呕吐相关的一、二种受体，没有一种药物能够阻滞多种或全部神经受体。 这也正是不同活性机制和毒性的药物联合应用的理论基础。 事实上，联合止吐是临床最常用的止吐方法，联合用药的原则为： （1）各药作用机制不同。 （2）各药间无重复副作用。 （3）单药有效。 （4）能降低其它药物的副作用。 几种常用联合方案： （1）胃复安＋苯海拉明＋地塞米松±安定 该联合方案的特点： ①价格低廉，适用于经济困难者。 ②用药方便。 ③药源丰富。 ④疗效不亚于单用5－HT3受体拮抗剂，为75%~88%。 ⑤止吐作用互相协同，而副作用又相互抵消。 比如苯海拉明本身是止吐剂，因其作用于H1和M受体，因而可防治胃复安的锥体外系反应。 安定可对胃复安、地塞米松的兴奋失眠起到的镇静作用，提高化疗的耐受性。 ⑥用法：可口服，可静脉，可肌注。 剂量： 胃复安：一次10~20mg时，一般无效，疗效与血药浓度成正相关，应1~3mg/kg，q2~4h给药 （胃复安半衰期4小时，有效血药浓度为850mg/ml以上）。 苯海拉明：一般与胃复安同步，一次40~60mg。 地塞米松：一次10~30mg，1~2次/天 安定：一次10~20mg，1~2次/天 在临床中，止吐药剂量可根据化疗药物剂量及病人反应程度相应更改和灵活运用。 表4瑞士东部肿