§009.008 胎盘早剥.pptVIP

胎 盘 早 剥Placental abruption 施 玮 流行病学资料 定义:妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离,称胎盘早剥。 发病率:0.46%~2.1%（国内） 1%-2%（国外） 围生儿死亡率:20%~35% 病因 尚未完全阐明,可能与下列因素有关 血管病变 如妊娠期高血压、慢性高血压、慢性肾病→底蜕膜螺旋小动脉痉挛、破裂、出血→胎盘后血肿。 机械因素 如外伤、外倒转、脐带30cm、脐带绕颈。 子宫体积骤然缩小 如双胎妊娠一胎娩出后、羊水过多胎膜早破。 子宫静脉压突然升高—蜕膜静脉床淤血或破裂。 分型 显性剥离(revealed abruption ) 隐性剥离(concealed abruption) 混合性剥离(mixed abruption) 病理变化 子宫胎盘卒中（Uteroplacental apoplex）：又称库弗莱尔子宫。 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层及浆膜层时，子宫表面出现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著。 严重的胎盘早剥可致凝血功能障碍。 剥离处的胎盘绒毛和蜕膜→释放组织凝血活酶→激活凝血系统→DIC →激活纤维蛋白溶解系统→纤溶亢进 肾脏和肺血管→微血栓→器官缺氧、功能障碍 临床表现（1） Ⅰ度：以外出血为主，胎盘剥离面积小，一般不超过1/3，分娩期多见。 症状 阴道流血，可伴腹痛。 体征 子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠月份相符，胎位清楚，胎心正常，腹部压痛不明显或仅有轻微压痛；产后检查胎盘见母体面有凝血块及压迹。 临床表现（2） Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右。 主要症状 突发的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血成正比；无阴道流血或流血量不多。 主要体征 宫底升高、胎盘附着处压痛、宫缩有间歇、胎位可扪及、胎儿存活。 临床表现（3） Ⅲ度：胎盘剥离面超过1/2左右。 主要症状 较Ⅱ度加重。患者可有恶心、呕吐、面色苍白、出汗、脉弱、血压下降等休克征象。 主要体征 子宫硬如板状、宫底升高，宫缩无间歇、胎位扪不清、胎心消失。 辅助检查 B超：有一定局限性。 实验室检查：血常规、凝血常规、肾功等。 诊断 病史 症状 体征 辅助检查 鉴别诊断 胎盘早剥 Ⅰ度：前置胎盘 Ⅱ、Ⅲ度：先兆子宫破裂 鉴别诊断 重型胎盘早剥 先兆子宫破裂 诱因 常有妊高征史 剖宫产及梗阻性分娩史 腹痛 发病急，剧烈 宫缩强、阵发性腹痛 出血 隐性出血或阵发性出血 少量阴道出血，血尿 贫血程度与外出血量不 成正比 子宫 硬、压痛、宫底升高 宫下段压痛，有病理缩复环 胎儿 窘迫或死亡 有窘迫 胎盘 母体面有凝血块压迹 无变化 化验 血红蛋白↓ 无变化 B超 胎盘后血肿 无变化 并发症 DIC和凝血机制障碍 产后出血 急性肾功能衰竭 羊水栓塞 对母儿影响 母亲：剖宫产率↑ 贫血↑ 产后出血率↑ DIC发生率↑ 新生儿：新生儿窒息率↑ 早产率↑ 围生儿死亡率↑ 预防 加强产前检查，防治妊娠期高血压、慢性肾脏疾病，加强孕妇管理； 孕期避免长时间仰卧、外伤； 外倒转术动作需轻柔； 羊水过多与多胎妊娠分娩，避免宫内压骤降； 羊膜腔穿刺避开胎盘； 宫缩间歇期高位破膜； 治疗 纠正休克：开放静脉通路，补成血容量。 及时终止妊娠 阴道分娩：仅适用于显性出血、宫口已开大的经产妇、一般情况好、估计短时间内能分娩Ⅰ度患者。 剖宫产： ① Ⅰ度胎盘早剥，胎儿窘迫； ② Ⅱ度胎盘早剥，短时间内不能结束分娩； ③ Ⅲ度胎盘早剥，胎儿虽死，但产妇病情恶化，不能立即结束分娩； ④ 破膜后产程无进展。 并发症处理 防止产后出血 分娩后及时用子宫收缩剂如催产素、麦角新碱等，并按摩子宫。 各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不