麻醉管理持续改进检查要点.doc

麻醉管理持续改进 4.7.1.1 1.查相关制度与程序。 2.查相关资料（主管部门批仵）。调10份手术后病历核查。 3.现场查5台手术实施麻醉的医师进行核对，调10份手术后病核查。 4.抽查4个不同级别麻醉医师的知晓度。 独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务或中级四年以上 查主管部门资料。 根据以上检查结果评价。 4.7.1.2 1.查相关制度和主管部门落实资料。 2.抽查4个不同级别麻醉医师的知晓度。 查主管部门和科室资料。 查档案资料和网页资料。 4.7.1.3 1.查主管部门和科室的麻醉医师考核资料。 2.查培训证书，并抽查2名麻醉医师现场考核。 查继续教育资料。 评价上面检查结果。 4.7.1.4 1.查麻醉医师和手术室护士配置人数，统计日平均手术台次。 2.查岗位职责，抽查麻醉医师护士各2人的知晓度。 1.查主管部门资料。 2.查主管部门资料。 1.查麻醉医师人数与手术台数。 2.查手术室护士与手术台数。 3.现场抽查5台手术。 4.7.2.1 1.查医院有无制度。 抽查4个手术科室3—4级手术住院病历各5份评价麻醉前病情评估。 2.查医院有无制度。 查麻醉前讨论记录。 查主管部门资料。 根据以上检查结果评价。 4.7.2.2 1.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查麻醉计划。 2.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查。 3.现场抽5台手术。 4.抽查5份变更麻醉方法麻醉单，必要时核查病历。 1.抽查5份变更麻醉方法麻醉单，查病历和回访记录等。 2.查主管部门资料。 查主管部门和科室资料，能否体现持续改进。 4.7.3.1 1.查科室相关制度。 2.抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查。 3.同上。 抽查5例麻醉前谈话。 1.核查5名患者或受委托人。 2.根据以上检查结果评价。 4.7.4.1 抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查。 1.查科室质控资料。 2.查主管部门资料，能否体现持续改进。 抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查。 4.7.4.2 查处理规范与流程。 抽查4个科室3—4级手术住院病历各5份核查。 2.抽查4个不同级别麻醉医师的知晓度。 3.同1.。 查主管部门和科室资料。 查主管部门和科室资料，能否体现持续改进。 4.7.4.3 查科室规范与流程。 查科室资料，体现持续改进。 根据以上检查结果评价。 4.7.5.1 1.全身麻醉后的复苏措施 现场检查。 2.现场检查。 3.现场检查。 1.查培训、考核资料。 2.查维护记录。 根据以上检查结果评价。 4.7.5.2 1.查监护记录。 2.查手术病历。 1.查科室质控资料。 2.查主管部门资料。 根据以上检查结果评价。 4.7.6.1 1.查镇痛治疗规范。 2.查培训、考核资料。 3.查镇痛治疗评价、记录。 4.现场检查。 1.查科室质控资料。 2.查主管部门资料。 查主管部门和科室资料。 4.7.7.1 1.查科室制度、流程、指征。 2.查科室沟通流程。 3.查科室记录。 4.查5份输血麻醉单。 5.抽查4个不同级别麻醉医师的知晓度。 1.查双方沟通记录。 2.查科室质控资料。 3.查主管部门资料。 查科室质控资料。 4.7.8.1 1.查科室质控资料。 2.查科室资料。 3.查科室资料。 1.查科室质控资料。 2.查主管部门资料。 查主管部门和科室资料。 4.7.8.2 1.查科室资料 2.抽查4个不同级别麻醉医师的知晓度。并抽2人实地考核诊疗规范、技术操作常规。 1.查科室质控资料。 2.查科室质控资料。 根据以上检查结果评价。 4.7.8.3 查科室质控资料。 查科室质控资料。 根据以上检查结果评价。 4.7.8.4 1.查科室是否建立数据库。 2.查科室相关的统计数据及分析、评价资料。 查科室质控资料。 根据以上检查结果评价。 康复治疗管理与持续改进 4.11.1.1 1、康复医学科设置符合规范 2、提供康复指南/规范。 3、检查病历，要求首次病程录包括病人的初步诊断、功能评估以及康复诊疗计划； 4、检查病历，能体现疾病早期康复服务； 5、检查病历，检查康复治疗计划的落实情况。 1、提供科室对康复计划落实情况的自查、评价，改进记录； 2、提供主管部门检查、反馈，对存在的问题督促整改的记录。 检查病历并询问病人，了解患者康复效果。 4.11.1.2 1、提供相关规定； 2、通过检查病历，了解康复医师在住院患者康复治疗中的作用； 3、检查病历，检查康复治疗计划的落实情况。 1、检查相关的工作记录，了解康复医师和治疗师深入临床科室，与科室协作，为需康复治疗的患者提供早期、专业的康复医疗服务； 2