连云港市遗体捐献志愿表-连云港市红十字会.docVIP

编号________ 连云港市志愿捐献遗体 申请书 捐献人____________ 连云港市红十字会 连 云 港 红 十 字 遗 体 接 收 站 联系电话：0518地 址：新浦区苍梧路36号振兴公寓2号楼二楼 网 址：/ 申请书 我志愿将自己的遗体无偿地奉献给祖国的医学事业，为医学教育、科学研究和提高疾病防治能力，贡献自己最后一份力量。为使我的愿望得以实现，现已征得所有直系亲属的理解和支持，并指定身后全权执行人。 我保证填写的以下信息准确真实，并承诺，如在以下信息发生变更或个人意愿发生变化时，及时告知登记机构。 申请人 年 月 日 申请人基本情况： 姓 名 性 别 籍 贯 出生年月 民 族 职 业 固定电话 移动电话 证件类型 证件号码 家庭地址 执行人基本情况： 姓 名 与申请人关系 固定电话 移动电话 申请人的直系亲属基本情况： 与申请人 关系 姓名 性别 身份证号 联系电话 签名 审核意见： 连云港市红十字会 连云港红十字遗体接收站 年 月 日 年 月 日 填表说明 1.请用黑色笔认真填写《连云港市志愿捐献遗体申请书》。此表一式三份，所属市红十字会、接收站、捐献者本人各一份。 2.“执行人”必须为直系亲属之一。 3.志愿者如有住址、电话变更，请及时通知登记机构。 4.捐献遗体志愿者过世后，请执行人到公安部门办理“死亡证明”，并在4小时内通知连云港市红十字会。 5.此表依据《连云港市市民志愿捐献遗体管理暂行办法》（连政办发〔2003〕185号）。 2