原发性骨质疏松症临床路径（2011年版）要点分析.doc

原发性骨质疏松症临床路径 （2011年版） 一、原发性骨质疏松症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为原发性骨质疏松症（ICD–10：M80–M81）。 （二）诊断依据。 根据《协和内分泌代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第一版）、《原发性骨质疏松诊疗指南》（中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会）、《临床诊疗指南–内分泌学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.临床表现：骨痛和/或脆性骨折史。 2.骨密度(双能X线骨密度仪测定腰椎和髋部)：降低超过2.5个标准差为骨质疏松（T值≤-2.5）。 3.影像学提示有骨质疏松。 4.应除外继发性骨质疏松或其他骨骼疾病。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《协和内分泌代谢学》（史轶蘩主编，科学出版社，1999年，第一版）、《原发性骨质疏松诊疗指南》（中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会）、《临床诊疗指南–内分泌学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.基础措施。 （1）调整生活方式。 （2）基本骨营养补充剂（钙剂、维生素D类）。 2.药物治疗。 （1）抑制骨吸收药物。 （2）促进骨形成药物。 （3）具有抑制骨吸收和促进骨形成双重作用的药物。 （四）标准住院日为10–14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：M80-M81原发性骨质疏松症疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、血糖、电解质、血钙、磷、碱性磷酸酶、血沉、24小时尿钙、磷、血气分析； （3）胸片、心电图、腹部B超； （4）胸、腰椎、骨盆及可疑骨折骨骼X线检查； （5）双能X线骨密度仪测定腰椎和髋部骨密度。 2.根据患者情况可选择的检查项目： （1）血甲状旁腺激素（PTH）、25(OH)D3、1,25(OH)2D3、骨钙素、骨特异性碱性磷酸酶、抗酒石酸酸性磷酸酶等骨生化指标； （2）性腺激素; （3）疑有继发性骨质疏松或其他骨骼疾病者可选择：骨扫描、血免疫固定电泳、尿免疫固定电泳、骨髓形态学检查、甲状腺功能、血总皮质醇、24小时尿游离皮质醇测定等。 （七）治疗方案与药物选择。 1.基础措施。 （1）调整生活方式。 （2）基本骨营养补充剂。 A.钙剂：平均每日钙补充量为800–1000mg。 B.维生素D：推荐剂量为40O–800IU(10–20μg)/d，老年人或肝肾功能障碍者推荐活性维生素D（阿法骨化醇、骨化三醇）。 2.药物选择。 （1）抑制骨吸收药物。 A.双膦酸盐类（阿仑膦酸钠、唑来膦酸等）。 B.降钙素类（鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素）。 C.选择性雌激素受体调节剂(SERMs)（雷洛昔芬）。 D.雌激素类。 （2）促进骨形成药物（人PTH1–34等）。 （3）具有抑制骨吸收和促进骨形成双重作用的药物（雷奈酸锶）。 （八）出院标准。 明确诊断，治疗无严重不良反应。 （九）变异及原因分析。 经检查发现继发性骨质疏松的病因或其他骨骼疾病，则退出该路径。 二、原发性骨质疏松症临床路径表单 适用对象：第一诊断（ICD） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日询问病史及体格检查 完成病历书写 完善辅助检查 医师查房初步确定诊断向患者及其家属告知病情及方案，签署知情同意书 完成首次病程记录等病历书写 必要时医师查房，明确诊断，指导治疗 完成医师查房记录 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果对症治疗 上级医师查房 继续对症治疗完成查房记录等病历书写必要的相关科室会诊 长期医嘱： 病护理常规级护理 临时医嘱： 血尿便常规长期医嘱： 病护理常规一护理 饮食 用药依据病情下达患者既往基础用药 临时医嘱： 主要 护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教宣教（病知识）观察患者病情变化 病情 变异 记录 □无 有，原因：无 有，原因： 医师 签名 日期 住院第3–12天 住院第13–14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 三级医师查房 根据体检、检查结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断 □ 进行必要的相关科室会诊 □ 根据结果制定疗方案完成病上级医师查房，进行评估，确定有无，明确是否出院 完成出院记录、案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 长期医嘱： 一护理 饮食 临时医嘱： 出院医嘱： 定期门诊随访 主要 护理 工作 □ 观察患者病情变化心理与生活护