急性冠脉综合征治疗的对策摘要.ppt

心血管急症 心血管死亡率已成为死亡原因的比例大升,由11.7%上升至43.8%.心血管急症因为随时随地都可急性发作.危重,变化快.除要有全面急症理论 和实践经验外,更要当机立断 ,勇于担当.大多时候要集中一 两个科室甚至多家医院的力 量才能问心无愧. 几点说明 +心血管急症包括心肌梗死,心力衰竭,心源性晕厥,肺梗死,主动脉夹层和心源性瘁死等．这些急危重症病人的死亡很高对大医院的专家都提出严竣考验. + 我在此不能一一为大家讲解各种心血管急症抢救,心血管急症大多与冠心病有关，今天主要谈冠心病急症判断和处理. +冠心病(CAD)离我们有多远? +CAD与急性冠脉综合征(ACS)有什么不同?为什么还要谈ACS? +碰到ACS怎么处理? +如果还不理解，课后再讨论。 急性冠脉综合征治疗对策 ACS的概念和病理机制 非ST抬高型ＡＣＳ的治疗策略 ST抬高型ＡＣＳ的治疗策略 急性心肌梗死的“绿色通道” 一、ACS的概念和病理机制 急性冠脉综合征(ACS) 急性冠脉综合征：是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂、破损或出血、痉挛，导致血栓形成，完全或不完全堵塞冠状动脉的急性病变，临床表现为： 不稳定心绞痛（UPA） 急性心肌梗死(AMI):非ST抬高心梗(NSTEMI)和ST抬高心梗(STEMI) 猝 死 急性冠脉综合征的病理生理学 动脉粥样硬化血栓形成的病理过程: 诱因,性质,放射痛,时间和缓解方式 主张新三联来查心肌梗死。以肌钙蛋白为核心加上肌红蛋白和肌酸激酶同工酶（CK-MB）。肌红蛋白早发现,肌钙蛋白敏感性高,肌酸激酶同工酶则反映严重程度. 2001年AHA / ACC 发表 “MI标准定义的增订－肌钙蛋白（cTnT）诊断阳性值的影响”，推荐： 肌钙蛋白可作为诊断心肌梗死的最主要的特异性指标，临床上缺血性胸痛患者只要有 cTnT 升高，即提示心肌有微梗死(0.5mg)。所以有专家认为心衰者大多数合并CAD。此时有CTI升高者提示有心肌梗死存在。 三、非ST段抬高型ＡＣＳ的 治疗策略 AＭＩ治疗策略 Anti-ischemic agents 抗缺血 Anti-thrombin agents 抗 凝 Anti-platelet agents 抗血小板 Statin 他汀类降脂药 Coronary revascularization血运重建 冠心病治疗的ABCDE法则 A:ASPIRIN .ACEI 类药物. B(B-BLOCK) C 调脂治疗.如他汀类药物. D血糖控制. E 运动疗法. 抗缺血治疗 目的：缓解或解除心肌缺血，防止持续缺血引起心肌坏死，阻止心肌梗死面积扩大。 硝酸酯类：扩张动、静脉，降低前、后负荷. β－受体阻滞剂：降低心肌耗氧量，使心梗的死亡率降低10～15％。是四大金刚之一，另外的三大金刚ＡＳＡ、他汀类和ＡＣＥＩ类药物． 调脂治疗 作用：调节血脂，稳定斑块，抑制动脉粥样硬化进展 LDL-C是冠心病的独立预测因素，也是降脂的首要目标 美国胆固醇成人教育计划Ⅲ中LDL-C的治疗目标：冠心病：＜100mg/dl（2.61mmol/l）。部分危险度很高冠心病患者则要求更高：＜70mg/dl（1.84mmol/l） ．他汀类药物是革命性药物，与Ａspirin一样，突停药更大危害，ＣＬＩＮＴＯＮ例子． 抗凝治疗 低分子肝素：为分子量较小的肝素片断，生物利用度高，不良反应少，通常不需实验室监测（速碧林）． 血小板环氧化酶抑制剂 Aspirin：通过抑制环氧化酶而阻断血栓素（TXA2）的生成，可使ACS患者的心梗发生率和死亡率减少70％，用于冠心病的一级和二级预防 ：75～325mg/d。100mg/d为最佳剂量，且不良反应发生率最低 ＞325mg/d，不增加治疗效果，增加胃肠道副作用。 如有Aspirin过敏或不能耐受者，可用氯吡格雷代替。 2002年ACC/AHA的UA/NSTEMI治疗指南建议： Aspirin要尽早使用，且无限期持续用药 [IA] 中国阿司匹林使用率低得令人忧心 阿司匹林长期使用最佳剂量－100mg ADP受体拮抗剂 药物：氯吡格雷 作用：抑制ADP诱导的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体纤维蛋白原结合部位的暴露。 口服吸收迅速（２小时可达高峰）。首次负荷剂量 300mg，维持量75mg／Ｄ。 2002年ACC/AHA非ST段抬高ACS指南： ASA过敏或不能耐受者可用氯吡格雷[IA] 行PCI者应用氯吡格雷至少３个月，非出血高危者持续9个月[IB] 计划行冠状动脉搭桥术（CABG）者提前5天停氯吡格雷 [I