患者首次申请表-拜科奇.PDFVIP

中华慈善总会 拜科奇Co-pay 慈善援助项目 首次申请表 （仅适用于首次申请援助项目患者使用） 患者姓名：__________ 申请日期：__________ 一、填表说明 1. 本表可由患者本人或者直系亲属填写，其中患者签字部分务必由患者本人填写。 2. 本表需要患者用钢笔或者圆珠笔逐栏正楷填写，不得涂改，不得空缺，没有填“无”。 3. 请患者认真阅读表格每页下方的填表说明，按照要求准备相关材料，填写相关信 息。 二、需邮寄材料（所有材料请勿粘贴,并全部使用A4 纸张打印或者复印）  《中华慈善总会拜科奇Co-pay 慈善援助项目首次申请表》全套。  患者本人身份证复印件（正反面）一份，未成年患者如无身份证需提供患者本人 户口本复印件一份。  患者本人和直系亲属 （包括患者父母、配偶及所有子女）户口本复印件各 1 份。  患者本人疾病诊断病历复印件一份。 重要提示： 1、请在确诊为血友病，并计划采用拜科奇药品治疗时就向项目办提交申请资料。 2、请务必妥善保管以下资料并在领取援助资金时上交到当地慈善会： ①购买拜科奇药品的处方复印件或出院小结及用药医嘱复印件。 ②购药发票及购药清单复印件，加盖报销单位章。 ③医保报销结算单。 ④中华慈善总会拜科奇Co-pay援助项目入组通知书。 3、18 周岁以下患者或成年患者因个人原因无法亲自前往领取援助资金，需要填写《援 助资金领取委托书》并提供代领人身份证复印件，并将全部委托资料在首次领取援助 资金时上交至当地慈善会。 4、因患者具体情况不同可能会补充其他证明材料，以项目办通知为准。 中华慈善总会拜科奇Co-pay项目联系方式 1、邮寄地址：北京市100034 信箱23 分箱中华慈善总会拜科奇项目办公室，邮编100034 2、项目热线电话：010（工作日9:00-11:30，13:00-17:00） 3、项目网站：/，登陆网站可以了解多拜科奇必威体育精装版动态 4、患者自助查询系统：/ 5、项目电子邮箱：baikeqi@ 中华慈善总会拜科奇Co-pay慈善援助项目 患者申请告知书 （需仔细阅读） 亲爱的患者： 中华慈善总会拜科奇 Co-pay 慈善援助项目是中华慈善总会为帮助因病致贫的甲型血友病患者得到拜 科奇购药资金援助而设立的慈善项目，为保证申请人顺利得到援助，特作如下通告： 援助对象：符合拜科奇适应症的患者；使用过拜科奇治疗并获得明确疗效且没有严重不良反应；经济 上有困难的中国大陆患者。因为援助资金有限，满足上述条件并不等于一定能得到援助。 援助方式：对使拜科奇药品进行治疗的困难患者给予患者一定比例的资金援助，18 周岁以下患者每 年可获得援助资金上限为15000 元，18 周岁及以上患者每年可获得援助资金上限为20000 元。 项目要求： ● 您的所有申请材料请通过中国邮政特快专递（EMS）邮寄到本项目指定信箱：北京市100034 信箱23 分 箱中华慈善总会拜科奇Co-pay项目办公室。 ● 审核将根据申请人提交资料的先后次序而定，收到申请资料10个工作日内，如材料齐全我办将直接邮 寄入组通知书，材料不齐全我办会电话通知患者补充内容，患者可电话或登录项目网站查询审核进度。 ● 患者通过项目审批后，受助资格有效期为12 个月，受助资格到期后需要重新申请。 ● 领取援助资金时需携带患者本人身份证原件 （未成年患者需携带户口本原件）、拜科奇Co-pay慈善援助 项目入组通知书原件、购买拜科奇药品处方复印件、发票复印件、购药清单复印件及医保结算单。 ● 本项目只对能够严格按照项目规定程序申请和领取援助资金的患者提供援助，因个人原因不能按照程 序要求申请和领取援助资金的患者将自行承担因此而产生的后果。 ● 本项目为慈善援助项目，本会工作人员不得对您收取任何费用。如发现上述行为，请您立即举报。如 您或您的家属有向上述人员行贿的行为，您也将失去受助的机会。 ● 我办有权随时对您的经济情况进行抽查评估，如您不能配合抽查或者抽查结果不合格，将视为自愿放 弃受助资格。 ● 您的个人隐私及身份将受到保护，由于信息核查和统