中医执业医师考试—试论脾胃肠病虚实病机及其传变特点.docVIP

中医执业医师考试—试论脾胃肠病虚实病机及其传变特点 　　摘要：从脾胃肠病的虚实转化、相互传化、波及他脏、他脏病及4个方面，论述了脾胃大小肠病虚实病机及其传变规律。掌握这些特点，对于提高脾胃肠病的辨证论治水平具有重要意义。 　　脾胃大小肠的虚实病机及其传变规律，是脾胃病辨证论治过程中，应当引起重视的重要内容。李东垣《脾胃论》中首列“脾胃虚实传变论”进行详论［1］。《素问·太阴阳明论》有“阳道实，阴道虚”之论，后世有“实则阳明，虚则太阴”之说，都指出了阳明胃病多为实证，太阴脾病多为虚证的病理特点。因为阳明胃腑主降，推送糟粕下行外出，病则浊气不降糟粕不行，且阳明阳土，易于化热燥结，故病则多为实热证；太阴脾脏主运化，升清，病则水谷精微不能布运化生，清阳不升，且湿易伤脾阳，故病多虚寒证。以上是从脾胃病总的发病趋势而言，并非绝对如此，应该看到，脾病亦有实证，胃病亦有虚证。脾胃大小肠病虚实传变特点，有如下4个方面。 　　1脾胃肠病，虚实转化 　　脾胃大小肠病变过程中，尽管脾病多虚，胃病多实，但其虚实病机并非固定不变，而是经常转化的。 　　首先是脾胃大小肠本脏本腑的虚实转化，脾实可以向脾虚转化，胃肠之实可以向胃肠之虚转化。其次是脾胃大小肠之间的虚实转化，胃实可以向脾实转化，大小肠之实可以向脾实胃实转化，胃虚可以向脾虚转化，大小肠之虚可以向脾虚胃虚转化。同时，胃肠之实可以转化为脾虚，脾虚亦可以转化为胃肠之实。 　　从临床实际看，胃肠病初期多以实证为多，随着病情的发展，脾气受损，在病机上逐渐发生转化，而出现虚实夹杂的病理变化，最终由于气血生化乏源，脾气虚惫，阴阳耗损，而由实转虚。许多慢性胃肠疾患，如胃脘痛、呕吐、噎膈、泄泻、痢疾、腹痛等，尽管病程长短不一，病情轻重有别，但在其病变过程中，大体均存在虚实病机转化的规律。 　　2脾胃肠病，相互转化 　　由于脾胃大小肠4者在生理上密切相关，在病理上相互影响，故4者的病变常相互转化。胃病久而累及于脾，土阳不振，脾虚失运，以致升降失常，清浊混淆。如饮食伤胃，食滞胃脘，浊气不降，胃脘胀满，不饥少纳，日久可损伤脾气，转化为脾不升运，而见腹胀，泄泻，身倦乏力等症。同样，脾病亦可累及于胃，如劳倦伤脾，食入不化，腹胀，肠鸣，往往又可导致胃失通降，而出现脘腹胀满等症；脾为湿困，运化失司，清气不升，亦可影响胃的受纳，致浊气不降，而见纳呆，恶心，呕吐，脘腹胀满等症。 　　脾胃与大小肠病变之间也同样可以相互影响，相互转化。如胃气内结，浊邪中阻，可导致大小肠气滞而腑气不通，出现腹胀，大便秘结等症。脾胃阳虚，则肠道失于温煦，传化无力；脾胃阴虚则肠道失濡，或胃有实热，灼伤津液，肠道失润，凡此均可导致便秘，大便不畅。 　　脾阳虚衰，既可导致大肠虚寒，传导失职，而出现溏泄或久泻不止，腹满时痛，喜温喜按；又可致小肠阳气不足，化物、分清泌浊功能障碍，而见腹部隐隐冷痛，喜温喜按，便溏清稀，完谷不化，纳谷减少等症。大小肠病变，亦可影响脾胃，如大肠腑气不通，常可导致脾胃气机升降失常；小肠发生病变，不能泌别清浊，就会影响胃中食物之下降和脾之运化转输精微，出现大小便失常等症。 　　3脾胃肠病，波及他脏 　　脾胃为后天之本，气血生化之源，灌溉五脏六腑，“胃虚则脏腑经络皆无以受气而俱病”［1］。因此，脾胃大小肠病变，必然影响他脏他腑。 　　3.1病及于心：脾气虚弱，运化失职，血之化源不足，或脾不统血，发生失血，使心血亏耗，心失所养，可出现心悸健忘，面色不华，脉细无力等心血不足证候。或脾胃气衰，元气不足，导致阴火上冲，心火独盛，营血大亏，从而发生心病，脾胃阳气衰微，久则子盗母气，以致心阳虚衰，阳气不布，阴霾窃踞，遂见胸闷，心悸，肢冷，形寒等症。脾失健运，痰饮内停，上凌心阳，可致心悸，胸闷，水肿诸症。阳明胃热亢盛，热邪上扰心神，耗伤心阴，可致心烦，心悸，失眠等症。 　　3.2病及于肺：脾气虚弱，土不生金，肺失所养，则肺气亦虚，而见体倦乏力，少气懒言，易于感冒，咳而短气等症。脾阴不足，则肺金失滋，出现肺阴亏虚，甚则虚火炼灼，而为肺痿、咯血。胃液不足，土不生金，肺津亏虚，肺虚不能平木，木无所制而横侮于胃，于是肝升太过，胃降不及，而出现胃痛，胁痛，脘胀，呕恶，口干咽燥等症。脾失健运，水湿内停，聚而为痰为饮，上逆犯肺，影响肺之宣降功能，而出现喘咳，痰多等症。凡此种种，皆可谓“母病及子”。 　　肺与大肠相表里，二者在病理上常相互影响，大肠病变，常影响及肺。如大肠腑气不通，传导失职，可致咳喘症候加重，而运用通腑降浊之法可使病情缓解。 　　王今达对“肺与大肠相表里”学说的临床意义及其本质进行了探讨，根据临床实践，发现许多严重肠道功能异常的病人，如各种病因引起的麻痹性肠梗阻、肠扭转以及坏死性肠炎等，常伴发急性呼吸衰竭，更多见的是伴发成人型呼吸窘迫综合征（ARDS）。通过