基层社区卫生服务中心慢性病规范化管理的实践和体会.pdfVIP

基层社区卫生服务中心慢性病规范化管理的实践与体会 丁明 崔玲 广州市萝岗区夏港街社区卫生服务中心 广州市萝岗区卫生局疾控科 前言：为推动全民健康生活方式的改变，培养良好的生活习惯、普及健康知识，推广健康技能与适宜 技术，提高全民健康知识水平、技能水平，达到控制“慢性病”发生、发展及降低医药费的作用，最终达 到提高全民健康水平、创建和谐社会的目的。 随着广州市萝岗区政府对社区卫生服务工作越来越重视，慢性病综合防治工作列入政府工作报告。从 2008年以来，夏港街社区卫生服务中心不断探索和完善慢病管理的办法，2009年通过卫生部评审荣获“全 国高血压社区规范化管理项目实施点”，并评为2008年度优秀单位。2012年根据《国家慢性非传染性疾 病综合防控示范区考核评估标准》、《2012年广州市全民健康生活方式指导员试点实施方案》、《广州市基本 公共卫生服务包(2012年版)》要求、《萝岗区政府购买基本公共卫生服务绩效考评和经费管理办法》等相 关精神，本中心通过认真组织和严谨实施，取得较好的效果。现介绍我们做法与体会，供同道参考。 一、 管理方法： 1、落实责任 中心主任亲自担任创建全国慢性病综合防控工作小组组长，全面策划和指导全体医护人员开展慢性病 规范化管理工作，并组织职工学习 等文件，结合社区和单位实际情况制定《创建国家级慢性病综合防控 示范区实施方案》，动员职工积极参与。中心提供人力和物力保障，有组织，有计划，分步骤严谨实施。 2、健全网络： 合理布局社区卫生服务机构网点：通过“中心一站一体化管理”模式， 充分用好下属卫生站的基本医 疗卫生功能，方便于居民，尤其是老年慢性病人接受医疗保健服务。 3、建立健全的组织管理机构 在区卫生局的正确领导下和疾病控制中心的业务指导下，我们动员街道办事处、社区居委会和幸福港 湾(社区服务机构“义工组织”)的共同参与：中心设立创建国家级慢性病综合防控示范区领导小组、工 作小组，管辖预防保健科、全科医师团队、和各社区卫生服务站；形成层次分明、互相合作的管理机构。 4、完善慢性病规范化管理制度： 健全各项慢性病规范化管理制度和办法我们根据《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评估 标准》、(2012年广州市全民健康生活方式指导员试点实施方案》、《广州市基本公共卫生服务包(2012年 版)》要求、制定了高血压和糖尿病管理制度、高危人群筛查与管理制度、全科医生团队工作制度、社区 健康教育制度和社区首诊测血压工作制度等制度和措施，使慢性病规范化管理工作落实到实处。 二、工作方法： l、慢性病分级管理： 在慢性病管理基础上，强化分级管理，结合病人的体检结果、疾病状态进行分级管理，根据不同的级 别制定不同的管理要求和目标，指导医护人员进行日常随访和干预。 2、制定干预措施： 对于慢性病病人，重点是提高医疗依从性和服药率，在这前提下，医护人员进行饮食、运动、不良嗜 好的纠正等综合干预方式。对于慢性病高危人群，重点是改变不良生活方式，定期体检。 3、改变保健模式： 91 2012年我们通过成立了十多支“自我健康管理小组”、 一个“糖尿病俱乐部”、一个“肿瘤俱乐部”， 通过构建互动平台的方式，改变以往医护人员主导模式， 逐步形成到病人主动自我健康管理模式。 4、广泛宣传： 我们在前期医护人员广泛宣传的基础上，2012年我们成立了一支百人以上各类人群的“健康指导员队 伍”，并逐年增加，他们活跃在各个居委，用不同的方式、在不同的时间和地点协助我们进行健康知识的 传播和技能传授，中心定期对“健康指导员队伍”给予知识和技能培训。 5、关注企业员工： 萝岗区是一个工业园区，外来员工占总人数的2／3以上，如何对这类人群进行健康管理是我们的重点 工作，我们根据不同的企业文化，加强和企业医务室、人力资源管理部门合作，建过定期下企业服务，对 企业慢性病高风险人群进行饮令、运动、不良生活方式的纠正等方式，有效地控制了企业慢性病危险因素 高风险人群的发生和发展，纠正“亚健康状况”。 三、结果： 根据2009—2010年夏港街社区卫生诊断分析报告结果及萝岗区卫生局社区诊断结果分析，以萝岗区35 岁以上成人患高血压、糖尿病率计算，夏港街社区约有高血压病人2514人