浅谈护理病历书写中存在缺陷与对策.pdfVIP

2011年《中国医院管理》第3l卷增刊 人康复的前提条件，护理人员要理解、体贴、关心这类病人，避 出精神紧张、情绪不稳定、夸大对病情的描述、焦虑不安等，时 免与病人争吵，待患者平静时再进行解释。对这样一来的病人 而产生对病情漠不关心的心理，对出现的并发症不以为然。 要特别注意心理护理的方式，用和蔼善良、同情的语言使他们 对这样情绪不稳定的病人，护理人员应察寿观色，根据病人不 感到医护人员是可以信赖的，是尊重和关心他们的，从而在心 同的心理变化选用相应的心理治疗，避免责怪病人，尽快消除 理上获得满足和安全感，以解除思想上猜疑和对抗，以最佳的 病人的内心焦虑，使其情绪稳定，并积极配合治疗和护理。 心态接受治疗和护理。 4孤独依赖型 2恐惧悲观型 由于疾病的痛苦和并发症的折磨，使患者感到孤立无缓， 病情恶化了，不会转好了，出现悲观失望的心理。表现为情绪 表现ff{依赖性强，遇事缺乏自主精神，连生活上索碎的小事也 低落，对各种处置感到敏感、恐惧，没有安全感，心理压力很大。对 要家属或医护人员去做，出现与年龄不符的幼稚，情感反应脆 这样的病人，护士应理解他们的心理，给予劝解，用关心的态度、 弱、敏感。对这类病人应热情照顾、细心照料，可以抽出一定的 亲切的语言、科学的方法千方百计地消除患者的顾虑，并鼓励他 时间陪他们拉家常，了解他们的心理活动，尽量满足他们在治 们树立正确的生命观和战胜疾病的勇气和信心，同时要准确分析 疗上、生活上的需要，使他们感到舒适、安全。随着病情的好 病隋、实施有效的治疗，方能消除患者的恐惧和悲观I)理。 转，逐渐消除病人的依赖心理，鼓励他们从做一件小事开始认 3焦虑不稳定型 识自己的能力，激发自信心，使之摆脱依赖和孤独心理。 并发症引起的疼痛常使病人关注身体的细微不适，表现 (编辑李欣) 浅谈护理病历书写中存在的缺陷与对策 周丽姐D 关键词护理记录对策法律 中圈分类号R197文献标志码C 文章编号1001—5329(2011)增刊一0156-02 《医疗事故处理条例》规定，护理记录是病历的重要组成 1．3护理记录的准确性缺陷 部份I“。护理}己录不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动 护理记录存在主观判断内容，如精神好、尚可，记录中出 的实践，而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理质 现大约、多、少等含糊不清的情况。人科、出院、死亡时间不统 量的一个重要方面闭。护理记录是对住院病人进行客观、真实、 一，记录中的治疗处置无医嘱，执行口头医嘱未督促医生及时补 准确、及时、完整的记录，为总结临床护理工作经验，教学与科 记，导致漏记医嘱。 研及医疗护理事故提供有效的资料。在2009年l。12月份各1．4护理记录缺乏连续性、完整性 科室l叶J院病历中护理部随机抽样检查，发现护理病历中存在 一级护理病人未做到1天至嘶粥隋1次，对病^的主、诉 诸多问题，现总结如下： 症状崩姐勋谤环．细，如宿人主汴‘腹泻、膨D、呕Ⅱ土，气己录中未对病人主 1 护理病历存在的缺陷 诉进步灵地察，护理记录鳅眨一b理护唾吸恻挚耗致育}己录。 1．1护理记录书写不规范 1．5护理记录重点不突出 由于某砦护士责任心不强，填写不规范，在记录中需要修 护理记录千篇一律，固定模式，不能从护理记录中体现专 改的文字，没用双线标识，而是采取刀刮、涂抹等方法，违反工 科疾病护理特点，记录偏系医疗内容，重点护理内容不突出，