浅淡现阶段对肾下腹主动脉瘤治疗决择.pdfVIP

_I11 il III III IIIll Ili III U’-- 浅淡现阶段对肾下腹主动脉瘤治疗的决择 …………………………………………………^…以………………………．郭曙光 成都军区昆明总医院 aortic 腹主动脉局限性膨大。最大直径超过预计正常腹主动脉直径50％以上称为腹主动脉瘤(abdominal aneurysm， √—姒)。多位于肾动脉以下腹主动脉，仅5％累及肾动脉以上，但25％累及髂动脉或合并髂动脉瘤。随着人口老龄化以及动 脉硬化等高危因素的出现，腹主动脉瘤的发病率也随之增高。男性发病率较女性高争_6倍。据报道在美国每年约有15000人 死于腹主动脉瘤破裂。虽然腹主动脉瘤的诊治已引起血管外科医师的关注，但何时采取手术，选择腔内治疗或开腹手术仍 然存在争议。本文通过查询文献，结合多年来我们的经验。对肾下腹主动脉的治疗策略谈一点粗略的认识和观点。 腹主动脉瘤破裂的可能性及手术指征 腹主动脉瘤的自然病史是逐渐扩大，最后导致血管壁无法承受动脉血的压力发生破裂。根据拉普拉斯(Laplace’s) 定律，管壁的张力与半径及管腔内压力成正比，与管径的厚度成反比。从血流动力学血讲，只有当作用在腹主动脉瘤壁上 的力超过管壁爆裂强度时。就会发生动脉瘤的破裂。但由于人类腹主动脉瘤并非理想的圆柱体，同样厚度的管壁强度并 不一样，临床实际中我们是无法去测量管壁强度的大小和张力，必然就很难准确的判断动脉瘤破裂的时间。但通过上述原 理，可以推断高血压的患者动脉瘤破裂的危险性加大，直径大的动脉瘤比小的动脉瘤容易破裂。尽管不能准确的将腹主动 脉大小与破裂风险关联起来，但破裂风险主要与动脉瘤直径相关。巨大的动脉瘤更容易破裂这～观念已得到广泛认可。目 前，临床上确定和判断腹主动脉瘤患者破裂的风险主要是根据瘤体的直径进行估计，综述文献报道，小于4cm的腹主动脉 的可能性是30—50％／年。对于给定大小的腹主动脉瘤如果是女性、高血压、慢性阻塞性肺部疾病(COPD)、吸烟者和非 对称性膨胀明显增加了管壁的压力，也就是说临床上有偏心性或囊状动脉瘤的破裂风险高于弥散的梭行动脉瘤，这些都是 腹主动脉瘤破裂的独立因素；家族史和快速扩张是破裂的可能危险因素；动脉瘤内血栓内容物和直径一主动脉比的影响则 不能确定，换句话说，多数动脉瘤腔内形成血栓，其保护作用仍有争议，即使确可阻抑动脉瘤进一步扩张破裂，其保护作 用也是很有限的。因此我们判断瘤体直径应以管壁为准，而不是测管腔内血流直径。对于一个腹主动脉瘤患者是否采取预 防性外科修复手术，我们的观点是不能绝对以瘤体直径大小作为手术指征，手术指征须因人而异，国人相对西方人体型较 小，血管直径也相对较细。原则上小于4cm的腹主动脉瘤不考虑外科治疗，除非有症状，隐痛不适或反复伴随周围动脉栓 塞患者。4-5cm腹主动脉瘤要求随访，并反复提醒患者依从性以引起重视，有破裂独立因素存在的，积极力劝患者早期手 术。大于5cm腹主动脉瘤强烈要求患者积极治疗，以消除破裂的风险。 总之对于单个腹主动脉瘤患者来说，在进行预防性外科修复和继续观察之间选择必须从以下几个方面加以考虑和评 估1．继续观察破裂的风险；2．修复手术的风险；3．患者的生命预期；4．患者的个人选择。从而决定干涉治疗的最佳时机。总 之，临床的决断不应采取一个方案适合所有患者的方法来治疗腹主动脉瘤。 腹主动脉瘤治疗方法的选择 了腹主动脉瘤的治疗，经过50年发展，随着临床技术的进步，手术的安全性不断提高，手术死亡率普遍下降到5％以下，． 并已显示有极好的远期效果，开放手术已成为腹主动脉瘸经典治疗方法。在Dubost成功治疗腹主动脉瘤40年后．1州年_随， 根廷血管外科医生Parodi率先报道了支架一人工血管复合体治疗腹主动脉瘤的临床应用，成为了腔内血管外科治疗弯匕匕的 里程碑。腹主动脉腔内治疗的出现给血管外科带来的变化超过了近期血管疾病治疗方面的任何其它革新．堤使了在全球范 围内的迅速推广。我国也于上世纪九十年代末以301、长海医院率先开展，之后如同星星之火．犀内多家血管外