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肝胆科病历缺陷分析 质控办 朱小文主任医师 回顾肝胆一科﹑肝胆二科﹑肝胆三科﹑肝胆五科的2010年5月—12月环节病历抽查情况，对病历缺陷进行统计分析如下： 各类病历缺陷分析 一﹑签改缺陷 最常见上级查房病志未及时签改 入院记录上级医师未及时签改 会诊单无上级医师签字 入院医患谈话记录﹑输血同意书﹑术前讨论记录等无上级医师签字 手术同意书（特别是三四级手术）无上级医师签字 一﹑签改缺陷 电子病历签名的问题：按照《电子病历基本规范》和湖南省《病历书写规范与管理规定及病案医疗质量评定标准》的相关要求，电子病历采用电子及手工双签名，而且签名要及时。 但结合实际情况，要求及时电子签名，有些病情危重的，电子及手工签名都要及时完成。病历最好满页打印。手工签名之后才能生效。 二﹑医患沟通缺陷 最常见的是缺医患谈话记录，或医患谈话记录患者无签字 缺委托授权书，或无相关人员签字 如胸穿等有创操作无同意书 化疗，高压氧，造影等有后果的治疗，缺同意书 三﹑书写缺陷 病志连续N天未书写，这种现象较严重 首志﹑入院记录﹑转科接收记录未按时完成 主诉冗长，概括不出主要问题 现病史就主要症状展开描述简单，缺伴随症状﹑缺对鉴诊有意义阴性或阳性病史，诊疗过程病情演变记录不详细，起病有明显诱因的仍写无明显诱因 三﹑书写缺陷 既往史缺药敏史﹑输血史 病历分型错误，病情较复杂的，即便诊断清楚也请下C型，D型病历一定要下病重病危 拟诊讨论书写简单，分析不足。鉴别诊断只列出病名，无分析比较。 诊疗计划缺少护理级别，饮食，高血压要写监测血压，检查治疗不写具体项目 三﹑书写缺陷 会诊记录病志回报不及时，会诊意见不执行也不写原因 病志套用格式千篇一律，不能体现病情变化，上级医师意见不及时记录 手术记录未及时完成，缺临床操作或有创操作记录 三﹑书写缺陷 格式规范﹑日期住址等填空缺项 任意涂改病历，字迹潦草，电子病历实行这种现象基本杜绝 再入院或多次如愿记录问题：再入院或多次院一般是指同一疾病住同一医院，住院号应该相同，不同疾病住同一医院写入既往史。 四﹑诊断缺陷 诊断依据不确切的，不要盲目下诊断，建议C型病历多分析。诊断依据不足的应该多做辅助检查以求证实。 化验报告单或病理报告单病志回报不及时，发现异常病志不分析不及时采取措施，结果与病情不符不复查。 四﹑诊断缺陷 三大常规﹑乙肝﹑凝血﹑输血全套等检验结果不能缺项， 主要疾病的合并症，次要诊断书写病历时很容易被遗漏，要注意补充。 造影剂要严格皮试，病志中最好记录。 五﹑治疗缺陷 诊断清楚，但未及时制定治疗方案，延误治疗的。 违反抗生素﹑麻醉药品﹑临床用血使用原则，不注意药物适应症和禁忌，药物用量的 药物使用和更改病志中一定要有记录。 六﹑围手术期缺陷 术前比如低血钾﹑高血压﹑糖尿病﹑肺部尿路感染等影响手术未及时处理。 术前血检胸片心电图等异常的一定要复查和进一步检查。 二级和二级以上手术术前小结术前讨论无针对性内容，或无上级医师（术者）审阅签改 六﹑围手术期缺陷 手术安全核查表未按要求填写和签字 手术分级管理，不具备资格的记录中不要写成术者。 术前24小时内麻醉同意书手术同意书签名必须完善。 术后缺手术记录，手术记录未及时签字，术后连续三天无病志。 七﹑其他 不具备执业资格的如研究生不能单独管理病人 三级查房缺少主治一级，可以由副主任医师代主治，但是要写成代主治查房 电子病历缺陷新特点 未及时打印病历，危重病人一定要及时打印。 缺电子签名和手工签名。 复制现象严重，格式虽然比以前规范，但内容更趋空洞，有的人一字不改从头贴到尾，不管病情是否变化。 电子病历缺陷新特点 因为拼音联想输入，有时候输入一串错字都不检查 各科病历模板有待进一步规范。 病历书写时粘帖一个模板当作病志，未签名未提交一律视为缺病志。 近期医疗质量检查发现的重点缺陷 一、病历签字问题 病历未及时打印，缺电子签名，缺手工签名。 希望以后最好一般病历满页打印，手术病历术前打印，危重病历及时打印。手工签名一定不能缺，不然病历无法律效力。 二、三级查房问题 三级查房核心制度，不能缺主治一级，实在没有副主任医师代主治查房。 三、手术安全核查表问题 手术安全核查表必须在麻醉之前执行，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方来核对，确认并签字。在离开手术室时由巡回护士检查、督促、完善核查记录单并归档。 四、手术分级问题 各级医师严格按照《手术分级.的要求来实施手术，手术记录落款一定要是术者而且符合分级要求，不能代签或下级医师自己签字。 五、医患沟通医护沟通问题 各类告知书同意书一定要及时到位，不能漏签。 医护紧密沟通，医疗文书和护理文书做到一致。护理文书中有些生命体征和出入水量等的观察，医生要注意查看。医生下医嘱护士要认真核对再执