中药品种保护申请表.doc

中 药 品 种 保 护 申 请 表 药品名称： 申请类别： □初次保护 □同品种保护 □延长保护期 申请级别： 申请企业： (加盖印章) 法定代表人： (签名) 联 系 人： 联系电话： 手机： 填表日期： 年 月 日 国家食品药品监督管理局总制 填报要求 1、申请中药品种保护的药品生产企业，应按《中药品种保护申请表》规定的项目认真填写，填写内容应真实、详细、完整，并且印章齐全。 2、企业名称、药品名称、批准文号、剂型、规格等项目，应与有效批准证明文件一致。 申请企业填报项目 申 请 企 业 基 本 情 况 企业名称 始建时间 通信地址 邮政编码 生产地址 邮政编码 E-mail 网 址 企业登记 注册类型 固 定 资 产(万元) 职工总数 制药工人 技术人员 中级及其以上职称药学专业技术人员 法定代表人 姓 名 职 称 从事制药年限 学 历 企业负责人 生产负责人 质量负责人 质检机构 名 称 检验室面积(M2) 人 员 总 数 高级技术职称 中级技术职称 执业药师 《药品生产许可证》核准生产范围 注 册 品 种 数 申请企业填报项目 申 请 品 种 基 本 情 况 药品名称 批准文号 注册商标 剂型 规格 品种来源 □自主研发 □技术转让 □仿制 执行标准 □药典 □局颁标准 □注册标准 专利情况 专利持有人： □单独持有 □共同持有 □受让专利 □无 专利类型 □发明专利 □实用新型 □外观设计 上年度销售额 (万元) 上年度利税 (万元) GMP证书号及认证范围 生 产 与 质 量 管 理 情 况