临床路径模式在医院病案质量管理应用.pdfVIP

临床路径模式在医院病案质量管理中应用 224002 盐城市 江苏省盐城市妇幼保健院病案室 高丽华 摘要目的根据临床路径探讨制定病案书写质量监控标准。方法通过对临床路径理论背景及应用现状描述的同时， 以计划性剖宫产分娩的临床路径为例，探讨根据临床路径，制定病案书写质量监控重点内容，并以此作为病案书写质量监控 标准的可行性。结论根据临床路径制定病案书写质量的监控标准，是可行的，根据临床路径，在医院质量管理中应用临床 路径模式可以更好的对病案书写质量进行监控。 随着医疗市场竞争的日益加剧，医院在努力实践可持续发展的同时，考虑如何降低医疗成本，控制 医疗费用，保证医疗质量，为患者提供满意的医疗服务，已成为医院管理者及广大医务工作者的研究的 重要课题。临床路径是管理科学在医院管理中的运用，是医疗质量管理的现代模式，许多专家学者的研 究和应用实践为我们解决医院病案管理中遇到的一些问题提供了借鉴和依据，根据临床路径制定病案书 写质量监控标准的可行性。并对进一步提高医院质量管理，促进医疗资源的合理利用，有效控制医疗成 本和费用，具有重要的现实意义。新的管理模式的实施，要求病案记录整体化、规范化和信息共享化， 可以有效的提升病案书写质量。而根据临床路径，是否可以制定相应的病案书写质量监控标准，这是一 个新的课题。本文以计划性剖宫产分娩的临床路径为例，探讨根据临床路径制定病案书写质量监控标准 的可行性。 1临床路径理论背景及应用现状 1．1临床路径概念最早提出源于20世纪70年代，它是在美国医疗费用急速上涨，政府的医疗系统和国家 财政面临相当大压力的背景下产生的，其初衷就是探索研究有效控制医疗费用的新途径，根据最恰当的有 序性和时间性的照顾计划，使服务对象由人院到出院都以此模式来接受管理以控制质量和经费。随着研究 的深入，其理论体系也逐渐完善，其中渗透了沟通、冲突化解、品质控制与改良、结果测量、人本原理、循 证医学和PDCA循环(戴明环)等诸多理论Ill。临床路径之所以成为诊疗活动过程的程序化、标准化的方法，它 本身又与中国医院管理者已熟悉的PDCA(戴明环)相对应，从而使临床路径成为临床过程改进活动中不可或 缺的部分f2】o国外的实践证明，进行临床路径管理，可以缩短平均住院日，降低医疗成本，降低病人住院费 用，减少资源浪费，但不削弱临床医疗效果。 1．2临床路径与病历记录的关系临床路径的实施，体现其实施过程是否按照标准进行，通过病历记录的内 容，可以有效监督临床路径的实施。同样临床路径也可以有效监督病案书写。在临床路径的实施过程中，对 病历记录的要求是在人院记录中，应包含入选临床路径病例的依据；病程记录应记录临床路径表单中医疗 服务项目按日程或分阶段的执行情况与效果和临床路径目标实现的估价，并且应仔细记录出现的变异。通 过病历记录可以了解医疗过程和评价医疗效果[21。也就是要求在临床路径实施的每一步均需在病历中做出相 应记录。由此可以看出，临床路径与病历记录二者是相辅相成的。 2根据临床路径制定病案书写质量监控标准的可能性 2．1f临床路径主要由二部分组成：临床路径标准住院流程和临床路径表单。 2．1．1临床路径标准住院流程主要有适用对象、进入路径标准、诊断依据、治疗方案的选择、标准住院日、 出院标准、变异及原因分析。 2．1．2临床路径表单主要是将医疗过程分成几个时段，入院第1日、出院前l一3日、二者之间的时间、出院 当日，同时对每一个时段所要进行的主要诊疗工作、重点医嘱、主要护理工作等进行描述。 2．1．3根据诊断依据可以制定入院记录和首次病程记录的重点内容、根据每一个时段主要诊疗工作可以制定 病程记录的重点内容，可以将病历记录的重点内容，作为病案书写质量的监控标准。 2．2以计划性剖宫产分娩的临床路径为例，根据临床路径，制定病历书写质量的监控要点。 2．2．1诊断临床路径要求进入路径的病例第一诊断必须是为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产者，手术 编码74．1。在病历记录中，住院病案首页主要疾病诊断填写的必须是符合首选治疗方案子宫下段剖宫产者 手术编码74．1，入院记录中的初步诊断或确定诊断也应是计划性剖宫产分娩。根据诊断的要求，可以监控 病历书写的诊断是否符合规范，是否正确。 2．3诊断依据临床路径中明确列出了诊断计划性剖宫产分娩的诊断标准，诊断依据是根据《临床诊疗指 南一妇产科学分册》o 2．3．1诊断依据症状标准是足月、无腹痛人院待产，在住院病历或入院记录中，现病史应对孕妇孕期状况有 详尽的描术，特别是对孕期有无建卡、建卡次数以及