胸部穿透伤的急救复苏.pdfVIP

3190：I一4． a1．Resuscitative inthe room．Am TJ，MaierRV，et thoracotomy operating J Surg，1992，163 [18]JurkovichGJ，Esposito pe而硼ed (5)：463—468． oftraumatic Americanof L，eta1．Surgical Journal [19]JosephHuh，MatthewJ，Anthony management pulmonaryinjury．The Surger- Y，2003，186：620—624． Velmahos after trauma lobec— [20] GC，BakerC，DemetriadesD，eta1．Lung—sparingsurgerypenetratingusingtractotomy，partial tomy，and Surg，1999，134(2)：186—189． pneumonorraphy．Arch 胸部穿透伤的急救复苏 王希龙，张连阳 (第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤专科中心，重庆400042) 胸部穿透伤多为利器和枪弹伤所致，可引起心血管、肺、膈肌等的损伤，同时可伤及腹内脏器。由于出 血、张力性气胸、心脏压塞、静脉回流不足导致低氧和低血容量，部分患者在现场和到达急诊室时呼吸心跳已 停止或已处于濒死状态，其急诊复苏需快速合理，外科医生需在最短的时间内判断是否需要穿刺／引流或剖 胸探查控制病情恶化。 l低氧的复苏 通过气管插管或外科手段建立气道给予纯氧，是创伤性心跳呼吸停止的首要干预措施，越早建立越好， 还可赢得复苏手术的时间，在无插管情况下5分钟后罕有复苏成功，但在气管插管的情况下可延长到lO分 钟…。其次是积极处理张力性气胸和开放性气胸。张力性气胸一经明确应立即减压，用14—16F的大口径 穿刺针通过第二肋间隙锁骨中线处穿刺，尾部放置活瓣式橡皮套，此后放置胸管引流。对于心跳呼吸停止的 患者怀疑有张力性气胸时，双侧针刺减压有利于复苏旧J。开放性气胸最简易的处理是用无菌敷料覆盖伤 口，为防止张力性气胸的形成，三边封闭一边开放形成单通道活瓣，远离原伤口放置胸管引流，在前胸部第二 肋间引流或侧面第四肋间引流并无多大差别∞J。胸腔闭式引流是改善呼吸循环的基础，能迅速排尽胸腔内 积气积血，使肺迅速复张、脏壁层胸膜粘连，达到压迫止血、防止漏气的目的，也可防止因气管插管辅助呼吸 时肺漏气加重而发生的张力性气胸。 2低血容量的复苏 胸部穿透伤可引起严重低血容量性休克，其复苏在出血控制前后有不同的处理原则。(1)出血未控制 前过度的液体复苏可能加重胸部创伤和稀释性凝血功能障碍，引起心功能衰竭，肾功能和呼吸功能不全、腹 腔间隔室综合征，导致死亡率增加和延长在ICU的住院时间；甚至有学者建议对小量液体(500mO复苏无反 应者应停止输液…，直到出血被控制。目前共同的看法是在出血未控制前处理关键是控制出血，但适量液 体的补充仍是必要的，可改善呼吸循环状态，增加对麻醉和手术的耐受性；低压复苏即维持血压为创伤前血 J，这个原则已被公认是可行有效的，即保证了重要器官的灌注，又 压的75％，一般收缩压在90mmHg左右【4 可减少出血。Bahrami等”j也认为低压性复苏是患者院前急救能减少出血的可行办法，用7．5％的高张盐对 失血性休克大鼠模型进行复苏，表明在严重失血性休克后用低压高渗高张液复苏能够调节免疫，减轻肺组织 的损伤，降低死亡率。但不能因液体复苏而耽误手术时间，静脉输液通道可在手术室内建立。(2)一旦出血 被控制，则需要进行充分的液体复苏，快速纠正低血容量，以恢复全身各组织器官的灌注。常用的创伤后复 苏液体是乳酸林格氏液和羟乙基淀粉。 3复苏性剖胸术 紧急剖胸术指在受伤现场、急诊室或手术室，作为初