护理文件书写质量管理探究.pdfVIP

护理文件书写质量管理探究 鞍山市汤岗子医院(114048)刘越 在我国法律、法规不断完善，全民法制意识不断提高，科学技术不断发展之际，规范护理文件书写，提 高护士的书写水平，对保护医患双方的合法权利，促进护理学科发展，有着十分重要的意义。我院采用多 层次质控方法对护理文件质量进行管理，使护理文件书写质量水平得到提高，具体做法如下。 1、建立健全护理文件质量管理组织机构 护理文件作为对患者病情过程的观察记录，是医疗机构护理质量乃至管理水平的重要体现，而健全 的管理机构是保证护理文件书写质量及护理质量持续提高的基础。为此，我院成立了医院质量管理委员 会，其中护理部主任具体分管全院的护理质控，护理部根据医院质量管理要求，成立了医院护理文件质量 管理网络小组，由护理部主任．护士长和病房护理文件书写质控小组负责组成，护理部主任全面负责管 理，病房护士长负责归档病历并签字，护士长和病房护理文件书写质控小组负责现诊病历。根据卫生行政 部门颁发的医疗文件书写规范，对有关护理文件的书写质量实施严格管理。 2、制定护理文件书写质量管理的考核标准 科学的管理考核标准是保证护理质量持续提高的前提，护理部从负责现诊病历与归档病历入手，按 照卫生部的要求，以及辽宁省病历质量管理标准和病历书写规范，制定了护理记录评分标准，考核结果与 医院护理质量年终绩效管理挂钩。 3、强化落实多层次质控的环节管理 多层次质量管理的实质是通过强化落实环节管理，做到现诊病历现场查，归档病历全面查，最终实现 全院护理文件书写质量的整体提高，保证护理质量持续改进。 1)病房护理文件书写质控小组定期抽查 每月检查1次，病房每人抽查10份，抽查中，对书写记录．体温单及执行医嘱签名等不规范问题，提 出修改意见并督促其及时改进。 2)护士长对护理现诊病历进行抽查 检查体温单．医嘱单．一般患者护理记录．危重患者护理记录等，要求内容客观、真实、准确、及时、完 整，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。上级护理人员有审查．修改下级护理人员护 理文件的责任。一旦发现问题，认真分析原因，及时加以纠正，并将检查结果纳入年终考核中，从而杜绝隐 患。 3)护士长全面检查归档病历 护士长对所有出院患者的归档病历进行检查，发现问题立即整改。不定期对本科室存在的问题，原因 及可能造成的医疗安全和纠纷隐患进行专题讨论，做好环节质控，认识医疗安全的重要性和法律的严肃 性，强调执行“护理规范”的严格性，从而加强了护理的质量与安全管理。 总之，用多层次质控方法对我院护理文件书写质量进行管理，把问题消灭在萌芽之中，使护理文件书 写质量水平得到提高。今后将继续做好护理文件书写培训，全面检查与落实，增强法律意识，更完善的做 好病历监控力度，减少与医生记录不相符的矛盾，使护理记录达到客观、准确的要求。 ——308—- 护理文件书写质量管理探究 作者： 刘越 作者单位： 鞍山市汤岗子医院 114048 引用本文格式：刘越 护理文件书写质量管理探究[会议论文] 2009