二甲评审支撑材料汇总表1.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 医院感染管理委员会工作制度 医院感染管理委员会会议制度 医院感染管理制度 临床科室感染管理质量控制小组工作制度 医院感染管理委员会工作职责 医院感染管理办公室工作职责 临床科室感染管理小组职责 医院感染管理工作实施计划（纳入纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标） 医院感染管理委员会会议记录（至少每年两次） 医院感染管理委员会会议简报 对相关人员感染管理培训 （知晓本部门、本岗位职责并履行） 医院感染的预防制度 医院感染的控制制度 医务人员手卫生管理制度 外科手术部位感染预防与控制制度 导管相关血流感染预防与控制制度 导尿管相关尿路感染预防与控制制度 多重耐药菌医院感染预防与控制制度 医院感染管理工作制度 医院感染管理办公室工作职责 医务科医院感染管理工作职责 护理部医院感染管理工作职责 设备科医院感染管理工作职责 总务科医院感染管理工作职责 检验科医院感染管理工作职责 药剂科医院感染管理工作职责 临床科室感染管理小组工作职责 医务人员医院感染管理职责 医务人员手卫生监管流程 医务人员手卫生监管措施 医院感染培训教育制度 医院感染管理培训计划 培训大纲和培训教材 培训、考核 （有针对不同人员的培训内容，有记录） 医院感染监测规范 医院感染监测报告制度 医院感染病例监测制度 医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度 医院监测方案 医院监测目录 感染性疾病现患率调查表 医院感染监测记录 科室感染监测记录 医院感染监测实施方案 医院感染监测反馈制度 医院感染管理制度 医院感染病例监测制度 下呼吸道感染的预防控制制度 手术部位感染的预防控制制度 导尿管相关尿路感染的预防控制制度 血管导管相关血流感染的预防控制制度 皮肤软组织感染的预防与控制制度 监测方案 风险评估方案 风险控制措施 手术部位感染率统计表 相关感染数据统计表（CRBSI千日感染率、VAP千日感染率、UTI千日感染率、工作量，感染率，数据来源追踪） 下呼吸道感染的预防控制的措施 手术部位感染的预防控制的措施 导尿管相关尿路感染的预防控制的措施 血管导管相关血流感染的预防控制的措施 皮肤软组织感染的预防控制的措施 医院感染病例监测、报告制度 医院感染流行暴发的报告制度 医院感染暴发的处置预案 医院感染暴发的报告流程 医院感染暴发报告相关知识的培训 医务人员手卫生规范 医务人员手卫生管理制度 医务人员手卫生保障与监管措施 医务人员手卫生监管流程 开展手卫生知识与技能的培训，并有记录 （有计划、通知、签到、照片、考核） 多重耐药菌医院感染管理制度 抗菌药物合理应用管理制度 医院消毒隔离制度 手卫生措施 隔离措施 无菌技术操作规程 多重耐药菌医院感染管理的防控措施 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的控制措施 耐万古霉素肠球菌的控制措施 多重耐药菌管理委员会工作制度 耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告制度 多重耐药菌管理委员会工作职责 多重耐药菌管理委员会协调方案 多重耐药菌感染的培训计划 多重耐药菌感染的培训 （计划、通知、照片、考核） 2.在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。 3.有具体措施、有信息需求分析文件。 4.建立电子病历系统。 有基于电子病历的临床信息系统（CIS），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。 1.对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。 2.对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。 3.病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。 2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。 3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。 4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。 5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。 1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。 2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。 1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。 2.护士对患者的每次给药均应记录。 3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。 1.药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。 2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。 3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。 4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。 5.发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要