杨利的讲稿（乌梅丸）.pptVIP

从乌梅丸谈多层次、多角度应用经方的思路 广东省中医院 杨利 思考 一、六经的本质 1、脏腑经络、气化？ 2、八纲？ （愚按：六经是一个多维度的体系，所涵者广，仅从一个角度来理解，不见森林） 二、经方应用的指导思想 1、对号入座？ 2、方证相对？ 3、方机相应？ （愚按：三者虽有层次不同，但临床上均有指导价值。而以第三种最为灵变） 第一层次—对号入座 根据仲景原文所列的病证，指导经方的应用 338：伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁，无暂安时者，此为藏厥，非为蛔厥也。蛔厥者其人当吐蛔。今病者静，而复时烦，此为藏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。 乌梅丸方 乌梅三百个（味酸温） 细辛六两（辛热） 干姜十两（辛热） 黄连一斤（苦寒） 当归四两（辛温） 附子六两（炮，辛热） 蜀椒四两（去汗，辛热） 桂枝六两（辛热） 人参六两（甘温） 黄蘖六两（苦寒） 右十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五升米下，饭熟，捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜，杵二千下，丸如梧桐子大，先食饮，服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。 因此，多种方书（《医方集解》、《汤头歌诀》、《方剂学》）均列为“杀虫剂”。 326条：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。 大多数学者认为乌梅丸为厥阴病的主方。 柯韵伯：“……则乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣……仲景此方，本为厥阴诸证立法” 病机： 上热—消渴、心中疼热、（易）饥 下寒—不欲食，食则吐蛔，下之利不止。 上热下寒的病案 案一 头风（紧张性头痛） 某妪，湖南人，2013年6月20日初诊 患者头痛十余年，在湖南、广州多处治疗五年余，查头部CT正常，血压正常。在湘雅医院诊断为“紧张性头痛”。五年来曾服用多种处方，活血、祛风、补肾、清肝等，均未能止痛，需要服西药止痛片等。刻诊：头痛或左或右，吹风或劳累、生气后均加重，痛苦面容，表情焦虑，心烦，入睡困难，口干喜温饮，纳差，胃不胀痛，大便不成形，日二、三次，四末欠温，舌质淡，尖略红，苔薄白，脉弦略硬，重按无力。 分析：焦虑、心烦、入睡难、口干、舌尖红——上热（肝、心二经之火） 便溏、四末欠温——下寒（脾胃虚寒） 久痛入络——瘀血阻络 处方：乌梅12，黄连6，干姜6，川椒5，细辛3，北沙参12，酒白芍20，炙甘草10，川芎15，白芷12，白蒺藜15，晚蚕砂（包煎）15，夜交藤30。七剂。 二诊：6月27日。患者未来，其子代诉，患者服上方七剂后头痛明显减轻，为五年来首次服中药能止痛，喜悦之情溢于言表，要求取药三周。处以上方21剂，配合中成药三七制剂加强活血止痛之功。 三诊：7月24日。患者来诊，诉服药期间仅头痛发作一次，程度减轻，入睡亦好转，但早醒，大便仍不成形，舌尖红已退，脉弦重按仍无力。上方加重干姜为10克，改沙参为党参，加土炒白术10，成理中汤之意。并加炒枣仁15、珍珠母30（先煎）以安神。 案二 胃脘痛（慢性胃炎？） 余一亲戚之外甥，男，12岁，2009年诊。患儿不明原因上腹时痛半年左右，痛甚欲呕而不得呕，喜弯腰并按揉腹部以求缓解。家在农村，未作任何西医检查，曾服过两次驱虫药（肠虫清）亦未见虫体排出。其面淡黄，体瘦，脘痛时作时止，与进食无明显关联，诉痛时由心口窝窜至脐部，阵阵加剧，并不欲腹泻，亦无吐酸嗳气等症。温敷或揉按，逾时可解。舌质淡白，苔薄白，脉细弦。 分析：本案见证不多，但其特点是“窜痛”，并喜温。颇类似“虫证”之脘腹痛，但患儿已服驱虫药无效。中医强调审症，并不拘于是否虫积之痛。只要特点符合窜痛，又无明显寒热之象，即可以乌梅丸法治之，此二十年前，余随江苏名医章文庚先生学习而来。 遂处以简化乌梅丸方：乌梅6，黄连3，干姜8，党参10，炙甘草5，川椒3，木香（后下）6。五剂后来电诉未发作，嘱以上方再服半月。一年多后见之，未再发作脘腹痛。 案三 痛经 患者杨某某，女，21岁，北京人，为同事的女友。痛经二年余，经前期及经期第一、二天为主，痛时不能上班，伴面色苍白，手足欠温，每月均有不同程度发作。2012年11月初诊，近期因家事，心烦易怒，口干，睡眠易醒，偶有心悸，饮食不规律，以前进食生冷较多，二便尚调。经期尚准，量少，色暗有少量血块，腰酸痛，舌淡红苔薄白，脉弦细，按之力弱。 分析：心烦易怒、口干、心悸、眠差，脉弦—上热（心肝二经之火） 痛经伴面色苍白、四肢欠温，结合以前进食生冷多—下寒（肝胃寒邪凝滞） 经量少、色暗、血块多—瘀滞 处方：乌梅丸合失笑散加减： 乌梅12，黄连5，黄柏10，干姜8，川椒6，细辛3，当归15，党参15， 川芎10