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如何减少ICD的不适当放电 西安交通大学医学院第一附属医院心内科 薛小临 病例 男性患者 诊断：冠心病，OMI，室壁瘤，室速，心脏骤停电 转复后 2004年3月植入ICD（Medtronic Gem 7227） 2004年4月9日因连续放电急诊就诊 事件汇总 腔内图1 腔内图2 不适当电击（Inappropriate Shock）的定义 ICD不适当放电的危害 是植入ICD后的一个严重并发症 20％～30％的发生率 诱发VT、VF 增加放电次数 加速ICD电池耗竭 影响患者的生活质量，产生一系列心理问题 ICD不适当放电的常见原因 非导线相关 自身非室性心律失常：窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、房速、房扑、房颤伴快速心室率 误感知：外界电磁干扰、肌电干扰 导线相关性 噪声干扰 R波双重计数 T波误感知 ICD不适当放电原因（阜外医院资料） 38例患者接受ICD放电，11例发生不适当放电，占22％ 总放电次数为265次，65次为不适当放电，占24.5％ 不适当放电原因 SVT ：57％ 房颤和房扑占48％，窦性心动过速占9％ 肌电或电磁干扰：25% 过度感知T波：18％ 减少ICD不适当放电的方法 加强药物治疗，如β受体阻滞剂 打开鉴别诊断功能： 单、双腔ICD 稳定性标准 突发性标准 QRS波宽度标准 QRS积分标准 仅双腔ICD PR Logic AV branch 改变心动过速频率标准和持续标准 单腔ICD增加VT识别特异性方法 程控界面 突发性检测标准-举例 FDI = 320 ms TDI = 500 msOnset = 84% 84% x 530 ms= 440 ms 突发性检测标准-举例 FDI = 320 ms TDI = 500 msOnset = 91% 91% x 530 ms = 480 ms 稳定性检测标准 当 VT 计数器达到三个时 –第四个间期与前面三个中每一个比较 如第四个与前面三个中的一个的差值大于程控的 stability interval ，计数器归零，ICD认为是 不稳定 “unstable” Stability at Work QRS波形态学诊断 形态 匹配%评分是标准化面积的反比: |A面积 - A’面积| + |B面积 - B’面积| + |C面积 - C’面积| + |D面积 - D’面积| 差值总和越小，匹配%评分越大 (越相似的波群) Wavelet 对VT/VF 识别的具有高敏感性 (99.2% 持续性 VT/VF 被识别) 对所有事件，与关闭Wavelet相比， 开启Wavelet可以降低不适当的治疗 58.8% 对于运用Wavelet 的事件，与关闭Wavelet相比不适当的治疗被降低78.2% Vitality 2 ICD的优势Rhythm ID? 向量计时和相关性 双腔ICD ：PR LogicTM 双腔ICD：PR LogicTM 频率分支标准 频率分支标准Rate Branch 频率分支标准Rate Branch SMART Dual Chamber Discrimination 病例1 男性患者 诊断：冠心病，OMI，室壁瘤，室速，心脏骤停电 转复后 2004年3月植入ICD（Medtronic Gem 7227） 2004年4月9日因连续放电急诊就诊 腔内图2 诊断及处理 诊断 ICD不适当识别及治疗 将房颤误识别为VT，给予不适当治疗 处理 打开稳定性功能 打开QRS宽度鉴别功能 给予口服可达龙及倍他乐克 病例2 女性患者 2008年因 LQTS 植入ICD 2010年11月“活动”时突然感到多次放电 诊断及处理 诊断： ICD不适当识别及治疗 将窦性心动过速误识别为VT，给予不适当治疗 处理： 增加VT识别频率 打开Onset功能 增加倍他乐克剂量 避免不必要的活动 电磁干扰 会被ICD感知并引起: 过感知 误识别 误治疗 假性事件记录 可以出现在急性和慢性期 需要了解当时的情况，明确干扰源，避免今后进一步的接触；对已一些无法避免的干扰，如手术中需要使用电刀，可暂停ICD识别和治疗防止误治疗 常见EMI来源 高强电磁场 电视广播发射塔 (100,000 volts) 发电厂/高压线 高功率电机 大型电子设备 电锯 电焊机 电熔炉 医疗设备 电刀 体外除颤 体外振动冲击波 放射治疗 射频消融 MRI 电磁干扰（EMI) 感知到的电信号为非心脏信号 肌电位（ Myopotentials ） 肌电位可使ICD过感知，误识别并