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尿路感染（urinary tract infection) 同济大学附属同济医院肾内科 王慧芳 概述 定义：是由多种病原微生物直接侵袭尿路并生长繁殖引起的非特异性感染。 病原微生物主要是细菌，极少数为病毒、真菌、衣原体和支原体。 好发于女性，男：女＝1：10，尤为婚育龄女性。男性极少发生，50岁以后因前列腺肥大，才较多发生。 根据感染发生的部位，可分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。 根据是否伴有易患因素，可分为单纯性尿感和复杂性尿感。前者不伴易患因素，后者伴有易患因素，易复发。 病因 最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌，其中大肠埃希菌最常见，占门诊急性尿感的80～90％，住院的50％。其次为变形杆菌、克雷白杆菌、产气、产碱杆菌、绿脓杆菌。 革兰阳性菌引起者占5～10％，主要为粪链球菌和葡萄球菌。 长期使用抗生素、尿路器械检查、长期留置导尿 ?混合感染； 尿路结石患者?变形杆菌； 败血症等血源性感染?金黄色葡萄球菌； 糖尿病、肾移植、免疫力下降时?厌氧菌、真菌（念珠菌、酵母菌） 发病机理 感染途径 上行感染 是最常见的感染途径。理由：?尿感的常见致病菌，大都为肠道内平时寄生的菌群；女性尿道短，快速排尿后的终末尿液被尿道口周细菌污染； 　?尿感再发者，其尿道口周围的细菌较对照组多，且经常存在，菌株相同； 　?女性性生活后，即作膀胱穿刺尿培养，可培养出与尿道口寄生菌相同的菌株　 感染途径 血行感染　少见（＜3%），指细菌从体内慢性感染灶侵入血流，到达肾脏引起肾盂肾炎，多为金黄色葡萄球菌菌血症所致。 淋巴道感染　很少见。 直接感染　罕见。 机体的防御机能 经常性排尿将细菌冲出体外； 输尿管膀胱连接处活瓣防止尿液返流； 尿PH低，含高浓度尿素和有机酸，尿过分高张和低张，均不利于细菌生长； 尿路粘膜分泌IgG、IgA，并能通过吞噬细胞的作用杀菌； 男性前列腺液具有抗革兰阴性肠道细菌的作用 易感因素 尿路梗阻 是最重要的易感因素。由尿路解剖或功能异常引起，包括结石、肿瘤、膀胱憩室； 其他尿路畸形和结构异常：如膀胱输尿管返流、肾发育不全、多囊肾、海绵肾、肾盂输尿管畸形，特别后尿道瓣膜病 易感因素 医源性：逆行性操作（导尿、膀胱镜、逆行肾盂造影等）； 留置导尿是重要的易感因素 机体免疫功能下降：慢性肝病、肾病、糖尿病、长期使用免疫抑制剂等； 其他：肾乳头坏死、神经性膀胱、代谢性疾病等 细菌的致病力 病原菌谱 单纯性尿感与复杂性不同，前者大部分由大肠埃希菌引起，后者主要由葡萄球菌、克雷伯杆菌等引起； 细菌的粘附作用 是通过细菌的粘连素实现的。 以引起RBC凝集的方式分： 可被抑制的甘露糖敏感性（MS）粘连素和不被抑制的甘露糖抵抗性（MR）粘连素； 以粘连素的形态分：菌毛、无菌毛； 细菌的致病力 菌毛的作用 菌毛有7种，大肠杆菌的菌毛有?型（MS）菌毛（膀胱炎）、P（MR）菌毛（肾盂肾炎）、S菌毛； 细菌抗原的作用 细菌荚膜K抗原，具有抵抗多核WBC吞噬和血清的杀菌作用，大肠杆菌富含K抗原，易引起肾盂肾炎。 病理 急性膀胱炎：粘膜充血、潮红、上皮细胞肿胀、粘膜下组织充血、水肿、白细胞浸润。 急性肾盂肾炎：可侵犯单或双侧肾脏。肾盂肾盏粘膜充血水肿，表面脓性分泌物，粘膜下细小脓肿；病灶内小管腔中脓性分泌物，小管上皮细胞肿胀坏死脱落；间质白细胞浸润、小脓肿形成。 病理 慢性肾盂肾炎：肾小管上皮细胞萎缩、退化，小球周围不同程度纤维组织增生；随炎症发展，纤维组织增生明显，肾实质损害加重，最终成为“肾盂肾炎固缩肾”，临床表现慢性肾盂肾炎 临床表现 急性膀胱炎 膀胱刺激症状 无全身感染症状 白细胞尿、血尿（约30％） 致病菌：大肠埃希菌（约占75％） 青年妇女25％可为葡萄球菌（凝固酶－） 临床表现 急性肾盂肾炎 膀胱刺激症状、腰痛 全身感染中毒症状 尿常规同前，血常规WBC? 血培养（＋） 肾浓缩功能暂时性? 致病菌：大肠埃希菌为主，其他变形杆菌等，仅5％由球菌引起 慢性肾盂肾炎 病程半年，同时伴下列情况之一； IVP片上可见局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴相应的肾盏变形； 双肾外形凹凸不平，大小不等； 肾小管功能损害：夜尿多、低渗和低比重尿 慢性肾盂肾炎非典型表现形式 无症状细菌尿 继发性高血压 长期低热 发作性血尿 无症状细菌尿 一种隐匿型尿感，无任何全身或局部症状，仅有尿液变化； 尿细菌培养（+）；多为大肠埃希菌； 常在健康人群筛选时，或其他疾病常规细菌学检查时发现； 发病率随年龄增长而升高，60岁妇女，可达10% 慢性肾盂肾炎再发 复发：指尿感未治愈，只是病情暂时缓解，在某些因素促发下，潜伏的细菌又引起炎症。一般指停药后6周内由先前同一菌株引起的感染。提示上次治疗不彻底。 重新感染：指尿感已治愈，细菌已杀灭，由新的