新生儿破伤风疑似疑似病例个案调查表.docVIP

新生儿破伤风疑似病例个案调查表 1.病例基本情况 a.病例编号: NT1A □□□□□□□□□□ b.病例户口类型: １本县（区）２本省（市／自治区） ３外省 NT1B 　　　　　　　 □ c.病例户口所在地: 省 县 NT1C d.现家庭住址: NT1D e.患儿性别: 1. 男　2. 女 NT1E □ f.出生日期: 年 月 日 NT1F □□□□/□□/□□ g.出生地点: 1.县级及以上医院 2.乡医院 3.村卫生所 4.家中 5.其它 NT1G □ h.患儿姓名: I.父亲姓名: J.母家姓名: 2.母亲免疫与产前检查情况 a.母亲年龄: 岁 NT2A □□ b.母亲在产前是否接种过破伤风类毒素? 1. 是 2. 否 3.不详 NT2B □ c.如是，接种次数: 1. 1次 2. 2次 3.3次及以上 4.不详 NT2C □ d.最后一次接种日期 年 月 日 NT2D □□□□/□□/□□ e.母亲是否接受产前检查？ 1.是 2.否 3.不详 NT2E □ 3.患儿发病情况 a.患儿由谁接生 经过培训的接生员 2.未经培训人员 3.其它 NT3A □ b.发病日期: 年 月 日 NT3B □□□□/□□/□□ c.患儿是否到医疗机构就诊? 1.是 2.否 3.不详 NT3C □ d.如是，初次就诊日期 年 月 日 NT3D □□□□/□□/□□ e.就诊医疗机构级别 1.村 2.乡 3.县 4.地区 5.省 NT3E □ f.就诊时诊断： 1 新生儿破伤风 2.非新生儿破伤风 NT3F □ g.患儿是否死于新生儿破伤风？ 1.是 2.否 3.不详 NT3G □ h.周围还有类似病例发生 1.是 2.否 NT3H □ 如是，.有几例 例 NT3I □□ 4.最后诊断 a.患儿是否新生儿破伤风？ 1.是 2.否 3.不详 NT4A □ b.报告人姓名: NT4B c.报告人工作所在地 NT4C d.报告人报告日期 年 月 日 NT4D □□□□/□□/□□ e.调查日期: 年 月 日 NT4E □□□□/□□/□□ f.调查人姓名: NT4F g.调查人工作地点： 1.乡 2.县 3.地区 4.省 NT4G □ h.县收到本调查表时间: 年 月 日 NT4H □□□□/□□/□□ i.省收到本调查表时间: 年 月 日 NT4I □□□□/□□/□□ 病例调查人员签名：