手术室质量检查工作制度.docVIP

文件名 手术室质量检查工作制度 电子文件编码 YYZL-01-022 页码 10-1 一、目的 护士长、质控护士对科室护理工作的全过程进行日常周期性检查，使护理过程得到控制，以 达到保证护理质量的目的。 二、范围 手术室。 三、职责 1.护士长确定科内各种质量检查时间、内容、方法，并主持质量检查及总结，对检 查过程中出现的不合格进行分析，提出改正措施。 2.科护士长、质控护士每周对科室各项工作进行质量检查。护士长要加强对全体人 员进行质量管理教育，组织其参与质量管理活动。 四、工作程序 1.由护士长每天检查科室质量情况并记录，护士长休息时由质控护士或指定护士负 责检查并记录。 2.护士长、质控护士每周对科室各项工作质量进行质量检查，每月进行评估。 附表1： 麻醉科科内质量检查考核标准 项 目 考核方法 分值 扣分 理由 得分 一、岗位责任制 20 ·麻醉前要详细了解病情，认真检查麻醉药品、器具、氧气准备情况，严格执行操作规程及无菌操作制度。 发现不按规程操作者扣2分，如因准备工作不充分，抢救时混乱而影响抢救扣2分，导致意外、严重并发症者扣全分，上报院部按规定处理。 ·加强岗位责任制，麻醉期间不得擅自离开岗位，必须严密观察病情，做好必要临护。 发现因离岗(离手术间)导致未及时发现病情变化，患者得不到及时处理而致病情变化或危及生命扣全分，必要时报院部处理。 ·凡值班者，接到各科抢救插管通知，必须在5分钟内到达。 发现未按时到达者扣4分。 ·如病情发生突变而应迅速判断其临床意义，并向上级医师报告，同时告知术者，共同研究妥善处理。遇有并发症、意外、严重差错事故，要及时汇报，如实登记。 对病情突变，致病情危险，未及时告知术者及向上级汇报扣2分，对各种并发症、意外、严重差错事故未及时汇报，未如实登记者扣3分。 (续) 项 目 考核方法 分值 扣分 理由 得分 ·认真填写麻醉记录单(包括填上手术操作的关键步骤)。 每月检查麻醉记录单，发现5份以上未填写完整扣1分，10份以上者扣3分。 ·全麻及危重患者，须待病情许可后由麻醉者送回病房，认真做好交接班。 对危重全麻患者未送到病区交接，扣2分。 ·写好麻醉小结及随访记录。麻醉小结按质控规程一般要求24小时内完成。 值夜班者，一定要做到每一患者随访，不随访伪造1例，扣2分。 二、术前会诊讨论制 10 ·麻醉前一天由担任麻醉者(或其余人员)到病室访视患者。 未访者发现1例扣2分。 ·详细全面了解病情，选择麻醉方法，决定麻醉前用药。 不认真阅读病史，不认真体格检查，术前对病情充分估计不足，造成后果，经讨论认为确为麻醉选择不当所致，扣2分。用错术前药扣1分。(比如高热患者不能用阿托品，但仍用阿托品造成抽蓄、缺氧，导致严重后果者)，造成上述不良后果而又未报院部者，扣1分。 (续) 项 目 考核方法 分值 扣分 理由 得分 ·向患者介绍麻醉方式及患者必须注意与配合的事项，解除患者的思想顾虑。 因服务态度不好，未向患者耐心解释，给患者精神上造成压力，扣2分。 ·会诊者应全科报告患者情况，遇有疑难患者的麻醉，应全科进行讨论，选择适宜的麻醉方案，对麻醉中可能发生的问题提出积极的防范措施。 对疑难危重患者，未提交全科讨论，导致术中处理慌乱、仓促，没有防范措施。这是对患者不负责的一种表现，对安全医疗的认识不足，扣2分。 ·认真填写术前会诊单。 要求将术前会诊单全部填齐，手续完整后放在病历上，由主管医生阅读，使其能看到麻醉会诊后的反馈情况，未做到者扣2分。 三、术后访视制度 5 ·麻醉者应在72小时内对麻醉后患者进行随访。 发现1例未随访者，扣1分。2例未随访者，扣除2分。以此类推。伪造者扣全分。 ·遇有与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医生共同处理或提出处理意见，随访至病情好转。 遇有与麻醉有关的并发症未做到随访至病情好转，扣2分。 (续) 项 目 考核方法 分值 扣分 理由 得分 四、交接班制度 10 ·遵守“接班不到，当班不走”的原则，特别危重患者正处于危险中不交班，应协同处理。 发现未做好交接班工作，出现脱岗现象双方扣5分，一旦事发后，直接影响到患者，造成坏影响，上报院部处理。 ·交班内容包括：患者情况、麻醉经过、特殊用药、输血、输液、管理药品等。 交接内容含糊不清，未直接到床前交班，扣1分；对患者直接造成不利影响，)扣2分；造成麻醉药品丢失，扣5分，并报院部处理。 五、疑难危重患者讨论制度 8 ·遇有疑难危重病例，应提交全科进行麻醉方案的探讨和选择。 未将危重疑难患者提交全科讨论，扣2分。 ·对每例病案的讨论情况记