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固定动火作业许可证编 号申请
部门 动火部门:___________________ 动火责任人:__________________
动火区域范围:___________________
动火工作内容:_________________________________________________________ 动火区域位置图(含周边50米范围)
固
定
动
火
安
全
措
施 序号 措 施 内 容 安全办确认结果 1 动火人员资格﹔ (符合 (不符合 2 消防器材﹔ (符合 (不符合 3 隔离防护﹔ 口 (符合 (不符合 4 作业方法; (符合 (不符合 5 防护用品; 口 (符合 (不符合 6 易燃易爆容器的储存使用; (符合 (不符合 措施落实责任人 日期
注:动火施工人员要严格落实上述安全措施后方可进行动火作业. 检查人 安全
办 动火审批意见
签名 日期
备注 动火完成时间 动火监护人确认
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