脊髓损伤的康复治疗病历报告论文定稿.doc

长沙民政职业技术学院 毕业实践报告 题目： 毕业论文 毕业毕业专题 ? ? 类型 指导老师： 系 ? 别： 专 业： 康复治疗技术 班 ? 级： 学 ? 号 姓 ?名 2012年 ? ?月 ??日 脊髓损伤的康复治疗病历 作 者：陈丹丹 实习单位：贵阳医学院附属医院 指导老师：罗治安、郑栋华 实习时间：2011年7月4日——2012年4月29日 序言 此次担任胸11、12椎体爆裂性骨折术后并完全性脊髓损伤病例的记录任务，在此对指导老师表示感谢，我会认真采纳指导老师提出的建议和意见,并予以改正。 1.入院病历 姓名：马** 籍贯：贵州 年龄：55岁 住址：贵州省开阳县 性别：女 入院日期：2011-10-14 婚配：已婚 记录日期：2011-10-14 职业：教师 陈述者与患者关系：姐妹 主诉：“ 倒墙砸伤致双下肢运动感觉障碍30天余” 现病史：患者于2011年9月9日不慎被倒墙砸中，致头部出血、昏迷，未呕吐，伴双下肢不能站立，二便失禁，急送至开阳县医院，行相关检查提示：肋骨骨折未给予特殊处理，于当日送至贵阳市第一人民医院，行头颅CT：颅底骨折，胸部CT提示:肋骨骨折、血气胸，腰部CT:T11.T12椎体骨折。后于当日晚间送至重症监护病房，行头皮伤口清创术，胸腔闭式引流术，后于2011.919转诊于贵州省人民医院，复查胸片提示：肺部感染，积极抗感染及术前准备后于于2011年9月28日行T11.T12椎体骨折钉棒系统内固定术，术后给予抗炎、补液等对症支持治疗，现患者述双下肢感觉运动障碍，二便不能自解就诊于我科门诊，2011年10月14日门诊入我院。我科予在胸围固定保持脊柱于伸直位的前提下予物理因子治疗、运动疗法、截瘫肢体功能训练以最大限度地发挥残余功能、预防及治疗长期卧床制动综合征、神经源性膀胱直肠功能训练、转移训练、坐位站位训练，予药物营养神经等处理后，现患者在床上活动需要部分帮助，长坐位平衡可达0级，端坐位平衡达0级，小便控制不理想。门诊以“胸11椎体爆裂性骨折胸12椎体压缩性骨折并完全性脊髓损伤”收住院。病后患者精神可、饮食少，睡眠可以，小便控制不理想。 既往史：发高血压四年，最高达165/135mmHg，曾服罗布麻控制血压，自述控压理想，近期自停口服降压药后血压控制可，发现血糖升高1+，未予特殊治疗，2004年发现胆结石，未给予特殊处理，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认冠心病否认药物过敏史及食物中毒史，少时右手曾受外伤；血型0型，否认输血史，预防接种史不详。 个人史：出生并生长于贵阳市开阳县，否认到过疫区及疫水接触史，否认粉尘、放射性物质、有毒化学物质接触史，以前无烟酒嗜好。 婚育史：已婚，有一女，健康，爱人因下肢骨折住院。 月经史：13岁3-4天/28-30天 48岁绝经，白带无异常，否认痛经史。 家族史：否认家族性遗传病史及家族中成员中有类似病史者。 体格检查： T：36.2℃ P：80次/分 R：19次/分 BP：130/80 mmHg 发育正常，体型中等，营养状态正常，神志清楚，查体合作，对答切题，平车推入病房，全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双瞳等圆等大，d=3mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽不红，双侧扁桃体不大。压疮风险评估低危，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。HR 84 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约3次/分。肛门及外生殖器未检查，脊柱四肢及神经检查见专科情况。 专科情况：顶骨头皮可见约一长5cm陈旧缝合疤痕，愈合好，已拆线，无渗出，后正中线腰段见一长约15cm的手术切口疤痕，已拆线愈合好有压痛。右手小指陈旧离断，骶尾部可见两处大小约0.2*0.2cm压疮，敷料覆盖，少许渗出，胸廓挤压征（-），双肺呼吸音清，骨盆挤压、分离（-）。左侧胸10平面以下针刺觉丧失，胸12平面以下针刺觉减退；右侧胸10平面以下针刺觉减退，腰一平面以下针刺觉丧失；腹壁反射（+），骶残留未引出。双上肢肌力3+级，肌张力适中，腱反射对称，双肩、肘、腕关节活动自如，霍夫曼征（-）。双髂腰肌无主动收缩，双下肢肌力0级，肌张力低，双膝反射（-），双踝阵挛（-），双巴氏征（-）。 辅助检查：1、血常规、尿常规、肝功能检查结果由生化室提供。 2、Barthel指数量表，是目前临床运用最广、研究最多的一种ADL能力评定方法，它不仅可以用来评定治疗前后的功