慢性肾功能不全患者的营养治疗.ppt

慢性肾功能不全患者的营养治疗 MDRD试验肾功能不全病人低蛋白饮食的意义 MDRD试验概况 1988~1993年进行，美国NIH领导，15个肾病中心参加, 前瞻、随机、双盲、对照试验 840例慢性肾功能不全病人, 每4个月观察一次GFR变化（125I-碘酞酸盐清除率）,平均观察 2.2年 目的：研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展 MDRD试验：高血压研究结论 尿蛋白? 3g/d时，平均动脉压应控制至 92mmHg (125/75mmHg) 尿蛋白? 3g/d时，平均动脉压应控制至 97mmHg (130/80mmHg) —— JNC No6 及WHO/ISH1999年指南皆 推荐应用此目标值 MDRD试验：低蛋白饮食研究设计 研究组A ( 585例，GFR 25~55 ml/min/1.73m2） 通常蛋白饮食: 蛋白 1.30 g/kg/d 磷 16-20 mg/kg/d 低蛋白饮食： 蛋白 0.58 g/kg/d 磷 5-10 mg/kg/d MDRD试验：低蛋白饮食研究设计 研究组B （255例，GFR13~24 ml/min/1.73m2） 低蛋白饮食: 蛋白 0.58 g/kg/d 磷 5-10 mg/kg/d 极低蛋白饮食： 蛋白 0.28 g/kg/d 磷 4-9 mg/kg/d 开同 0.28 g/kg/d MDRD试验：低蛋白饮食研究初分析 研究组A结果： 低蛋白饮食病人与普通蛋白饮食病人比较 全程呈双向效应： 最初4个月—GFR下降加快（P=0.004) 4个月之后—GFR下降减慢28%（P=0.009) 试验末结果: GFR下降减慢10%（P=0.3) ——所以，低蛋白饮食并未显示有益效果 MDRD试验：低蛋白饮食研究初分析 研究组B结果： 极低蛋白饮食病人与低蛋白饮食病人比较 GFR下降减慢19% (P=0.07) ——极低蛋白饮食+开同并未显示有益效果 MDRD试验：低蛋白饮食研究初分析 初分析阴性结果原因—试验设计缺陷： 1. 并非全部病人GFR均呈进行性下降 2. 近20%病人患多囊肾，对治疗无效 3. GFR实际下降率比预期值减慢了近30%，故 需扩大试验病人数 4. 试验组A低蛋白饮食对GFR呈双向反应提示 观察试验应更长 5. 意向分析不考虑病人顺从性，结论不可靠 MDRD试验：低蛋白饮食研究再分析 实际蛋白入量与设计蛋白入量的差别 研究组A： 通常蛋白饮食 低蛋白饮食 设计入量 1.30 g/kg.d 0.58 g/kg.d 实际入量 1.11 g/kg.d 0.77 g/kg.d MDRD试验：低蛋白饮食研究再分析 实际蛋白入量与设计蛋白入量的差别 研究组B： 低蛋白饮食 极低蛋白饮食 设计入量 0.58 g/kg.d 0.28 g/kg.d 实际入量 0.73 g/kg.d 0.48 g/kg.d MDRD试验：低蛋白饮食研究再分析 研究组A结果（控制共变量后的相关分析） 实际蛋白入量每减少0.2g/kg.d的效果 GFR下降减慢9.6% (P ?0.05) MDRD试验：低蛋白饮食研究再分析 研究组B结果（控制共变量后的相关分析） 实际蛋白入量每减少0.2g/kg.d的效果 GFR下降减慢29% (P=0.011) 肾衰竭或死亡的相对危险为0.51 (95%可信区间，P=0.001) ——所以，低蛋白饮食显示了有益效果 MDRD试验：低蛋白饮食研究再分析 研究组B结果（控制共变量后的相关分析） 开同与极低蛋白饮食联合应用的效果 从减慢GFR下降率（P= 0.71）及减少肾 衰竭或死亡的相对危险（P=0.87）看,开同 本身并未显示出有益效果 MDRD试验：低蛋白饮食研究再分析 对再分析结果的评价： 低蛋白饮食似能延缓肾功能损害进展。 当GFR为 13~24ml/min.1.73m2 时，饮食蛋 白每减少0.2g/kg.d，GFR下降减慢29%。 而GFR