慢性肾脏病的一体化防治.ppt

慢性肾衰竭的诊断与治疗 血透室 刘广雪 慢性肾衰竭(CRF) 是指各种原发性或继发性急、慢性肾脏疾病进行性肾功能损害导致一系列代谢紊乱所表现的临床综合征 慢性肾脏病（CKD） GFR60ml/min/1.73m2 ≥3个月，有或无肾脏损伤 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条： 病理学检查异常 血、尿成分异常 影像学检查异常 CKD的分期 肾小球滤过率的估计 肾小球滤过率（GFR）的是评价肾功能的最好指标 肾小球滤过率（GFR）可以通过一些预测公式来估计，较好的公式应该包括血肌酐及一些可变因素：年龄、性别、种族和体表面积。下列公式在估计GFR方面比较有实用价值 成人可考虑MDRD研究提供的公式和Cockcroft-Gault公式 儿童可考虑Schwartz和Counahan-Barratt公式 Cockcroft-Gault 方程 CCr(ml/min)= (140-年龄)×体重 × (0.85女性) 72×SCr MDRD研究方程 方程7 GFR（ml/min/1.73m2） =170×(Scr)-0.999×(年龄)-0.176×（BUN）-0.170×(Alb)+0.318×（0.762女性）×（1.180非洲美籍人） 简化的MDRD方程 eGFR（ml/min/1.73m2） =186×(Scr)-1.154×年龄-0.203×（0.742女性）×（1.210非洲美籍人） 肾小球滤过率的估计 血清肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标 临床实验室报告肾功能时，不应只报告血清肌酐水平，应报告根据预测公式估计出的GFR值 自动分析仪生产商和临床实验室应该按照国际标准校准血清肌酐测定试验 肾小球滤过率的估计 用收集尿液的方法（例如24小时）测定GFR并不优于公式预测。24小时尿液样本可提供如下有用信息： 估计特殊饮食者的GFR（例如：素食，补充肌氨酸等），或特殊肌肉容量者的GFR（例如：截肢，营养不良，肌肉消耗等） 评估饮食和营养状态 是否需要开始透析 慢性肾衰竭透析人群病因（1999年全国透析移植登记） 慢性肾衰竭的诊断： 病史： 一般有慢性肾脏病的病史，起病缓慢，病程长，在CKD基础上逐渐出现肾功能减退； 也可以起病隐袭，首发尿毒症表现； 还有一些因急性肾衰治疗无效而转为CRF 临床表现： 临床各个系统均可表现异常。 如常见食欲不振、恶心呕吐、贫血、出血倾向、水肿、高血压、心力衰竭、皮肤搔痒、夜尿增多；代谢性酸中毒；严重者表现为精神神经异常，甚至出现谵妄、幻觉、昏迷等。尿量初期可增多，晚期少尿甚至无尿 辅助检查： 血尿素和肌酐升高 可有蛋白尿和血尿 正细胞正色素性贫血，伴或不伴血小板减少 血钙降低，血磷升高，甲状旁腺激素增高，部分患者超声检查见甲状旁腺增大 水、电解质紊乱和代谢性酸中毒表现 B超示双肾缩小（这一点最重要），皮、髓质结构模糊 其他可有C反应蛋白升高、血脂代谢紊乱等 应当注意： 当发现双肾萎缩，则CRF诊断无疑。 而有些系统性疾病进入CRF时肾并不小，如糖尿病、多囊肾、多发性骨髓瘤、肾淀粉样变等。如果双肾不小，须配合患者的eGFR来诊断，临床难以确定时，肾活检可以明确诊断 慢性肾衰竭的治疗原则： 依据肾功能损害的程度不同，治疗措施也不完全相同。 早、中期的主要治疗方法包括病因可加重因素的治疗、营养治疗、延缓肾脏病进展治疗、并发症治疗，尤其是心血管并发症的治疗等 终末期肾衰竭（ESRD)的治疗除了上述如并发症治疗（纠正贫血、电解质紊乱、代谢性酸中毒和低钙高磷、心力衰竭等）外，其主要治疗方法为肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析、肾移植 治疗策略： （一）非替代治疗： 1.严格控制血压，延缓肾脏疾病的进展和防止心血管并发症 如无禁忌，可首选ACEI和（或）ARB，可用多种降压药联合治疗使血压达标。 延缓慢性肾脏病进展 积极治疗高血压 降压目标值： 尿蛋白1g/日，BP130/80mmHg以下 尿蛋白1g/日，BP125/75mmHg