脓毒症(Sepsis)诊断及治疗指南.pptVIP

脓毒症诊断及治疗指南 内容提要 相关概念 临床表现 诊断 治疗 Definitions of Sepsis 脓毒症的基本概念 Sepsis Syndrome 概念 概念 菌血症 血液中有生存的细菌（或真菌） 全身炎性反应综合症 T38°C 或36°C RR20/min 或PaCO232mmHg HR90/min WBC12000/dl 或4000/dl 或10%不成熟(band) （符合以上2项） 概念 脓毒症：感染引起两项或以上全身炎性反应综合症表现 严重脓毒症：脓毒症伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血压的征象，如代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症 概念 脓毒性休克：脓毒症伴液体复苏无反应的低血压， plus 上述严重脓毒症列举的器官机能不良or 灌注异常 多器官功能障碍：一个以上器官机能障碍，需要干预来维持内环境稳定 概念 宿主对微生物感染的全身炎症反应 Sepsis=感染+SIRS Severe sepsis=Sepsis+急性器官功能不全 Septic shock=Severe sepsis+液体复苏难以纠正的低血压 MODS＝超过一个器官的机能障碍 诊断不需要阳性的血培养结果 1992年美国胸科医师协会与危重病医学会 Sepsis 现状 认识提高，全球发病率、死亡率居高不下 主要死因 MODS/MOF Sepsis 流行病学 美国每年75万人发病，22万死亡 美国的第十位死亡原因 每年有15万欧洲人死于Sepsis 全球每天有1, 400人死于Sepsis 中国患病300万人／年，死亡大于100万（不全统计） Sepsis 流行病学 美国SICU每名MODS患者平均花费15万美元 死亡人数占整个ICU死亡人数的50% 是当今外科危重病人第一位的死因 在所有非心血管疾病ICUs，重症Sepsis是死亡的首要原因 Sepsis↑原因分析 侵袭性操作，如血管导管、尿道导管等的广泛应用 CDC国家院内感染监测（NNIS)显示，院内血源性感染最常见，主要是凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠球菌及真菌 真菌菌血症死亡率高达50％ Sepsis 病生理 感染引发的一个复杂过程的终点 趋化炎性细胞(趋化因子） 释放细胞因子(白介素、TNF、干扰素等） 触发炎性介质的级联反应,TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞使内皮细胞损伤，血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等，并在体内形成“瀑布效应”（cascade effects）样链锁反应，引起组织细胞损伤 从组织损伤、休克，到多器官衰竭、直至死亡 Sepsis 病生理 炎症反应过度 血中炎性介质水平与病死率不相关 不能以改变某一种介质作为改善预 后的重要治疗 器官系统功能不全 神经系统 精神状态改变和淡漠、嗜睡 脓毒症性脑病10%-70% 死亡率增高 Glasgow Coma Scale 13 死亡率增高from 20% to 50% 器官系统功能不全 心血管系统 心肌抑制与休克 高动力状态(early in sepsis) 增加的 CO 与降低的SVR 若病情改善，大多可逆 器官系统功能不全 肺脏 常见而早出现，经常致命 共同的肺脏终点是ARDS，无论肺炎是否是Sepsis的病因 胸片异常出现后4－24小时发生ARDS 器官系统功能不全 消化系统 中空脏器：胃肠动力、应激溃疡 实质器官： 转氨酶和胆红素升高常见，但整体肝功能衰竭罕见 Organ System Dysfunction 内分泌 肾上腺皮质功能不全 垂体功能下降 下丘脑体温调节机制重设，发生体温不稳定状态 症状和体征 脓毒症患者表现出的全身感染的体征：心动过速，呼吸急促，体温过高或低体温，以及严重时的低血压 继发于早期血管扩张和高动力状态而表现出的皮肤温暖、潮红，和肢端的良好灌注 相反，处于进展性休克而严重低灌注的患者呈现出花斑和紫绀 在特别早的患者，生命体征的变化，如心动过速和呼吸急促可以是唯一的Sepsis的早期指征 症状和体征 确定危险因素 免疫缺陷状态 AIDS 感染，恶性肿瘤，糖尿病，脾切除术后，化疗，糖皮质激素 高龄患者与虚弱患者 多伴发疾病 诊断策略 实验室－血液学检查 WBC, 不敏感并缺乏特异性 Neutrophil count500/mm3 A bandemia(10% bands) Hemoglobin and hematocrit（血色素和或红细胞压积） Platelets（血小板） Thrombocytopenia, PT, APPT, fibrinogen, fibrin split products 诊断策略 实验室－生化 Electrolyt