缺血性卒中发病机制、定位诊断、治疗.pptVIP

（三)发病机制（大动脉粥样硬化分型） 载体动脉堵塞穿支 动脉到动脉栓塞 低灌注------栓子清除下降 混合型 影 像 资 料 举 例 动脉到动脉栓塞+栓子清除下降 大脑中动脉供血区梗塞示意图 治 疗 危险因素 病因 发病机理 根据部位治疗 根据病变部位治疗 前循环（半球）：6小时内动脉及静脉溶栓 脑疝：颞叶去骨瓣减压 后循环 ( 脑干小脑）：6-12小时动脉及静脉溶栓、 12小时降颅压 缺血性卒中 高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 发病机制 危险因素 定位诊断 大脑中动脉 椎动脉闭塞 基底动脉闭塞 大脑后动脉 颈内动脉 大脑前动脉 缺血性卒中 高血压、高血脂 心源性卒中 抗凝：华发林 控制危险因素：降压、他汀 二级预防应该怎么用药？ 不首选抗血小板治疗 ① ② 缺血性卒中 高血压、高血脂 小动脉闭塞 抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林 控制危险因素：降压、他汀 二级预防应该怎么用药？ 不首选抗凝 ① ② 即使不用氯吡格雷， 出院后至少要用阿司匹林 标准他汀：LDL100mg/dl ③ 缺血性卒中 高血压、高血脂 大动脉 粥样硬化 控制危险因素：降压、他汀 二级预防应该怎么用药？ 不首选抗凝 ① ② 抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林 强化他汀：LDL80mg/dl 低灌注/ 栓子清除下降 改善灌注：CEA、CAS、扩容 ③ 即使不用氯吡格雷， 出院后至少要用阿司匹林 ④ 缺血性卒中 高血压、高血脂 其他病因 （烟雾病） 手术治疗 控制危险因素：降压、他汀 ① ② 二级预防措施？ 缺血性卒中的治疗 高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降 混合型 发病机制 危险因素 控制危险因素 针对病因治疗 针对发病机制治疗 颈内动脉狭窄病例 机制： 动脉到动脉栓塞、栓子清除下降 大脑中动脉狭窄脑梗死发病机制： 载体动脉斑块堵塞穿支 动脉到动脉栓塞 低灌注/栓子清除下降 动脉到动脉 栓塞 载体动脉斑块 堵塞穿支 机制 大动脉粥样硬化缺血性卒中 低灌注/ 栓子清除下降 混合机制 穿支动脉孤立梗死 载体动脉狭窄 多发、皮层或 区域性梗死 MES（+） 分水岭区梗死 任何一种发病机制里都包含了血栓形成 CTA、MRA、DSA、HRMRI TCD（狭窄超过50%，无形态学） 颈动脉超声、CTA、MRA、DSA TCD（狭窄超过50%，无形态学） CTA TEE HRMRI ECG、Holter、TTE、TEE TCD发泡试验 影像检查是分型的重要环节 病因学诊断需要证据，不是猜测得来的 定 位 诊 断 不同动脉闭塞的临床表现 颈内动脉 ▼TIA ▼进展型 ▼完全型 ▼眼动脉交叉瘫或霍纳征交叉瘫 ▼只表现大脑前、中或后动脉闭塞症状 ▼脑分水岭梗塞 ▼腔隙性脑梗塞 ▼无症状性脑梗塞 大脑中动脉  ▼主干闭塞 ? 三偏症状 ? 失语症、体象障碍 ?意识障碍、颅内压增高、脑疝可导致死亡 ▼皮层支闭塞 ?中枢性面舌瘫和偏瘫，偏瘫上肢重于下肢  ? 伴感觉障碍，主要是皮质感觉障碍 ? 失语、体象障碍 ▼深穿支闭塞 ? 对侧偏瘫  ?一般无感觉障碍及偏盲  ?可有失语 大脑前动脉 ▼主干闭塞： ?中枢性面舌瘫、偏瘫下肢重于上肢(挑扁担样瘫)；伴轻度感觉障碍 ? 尿便障碍或尿急(旁中央小叶受损) ? 精神症状(颞极与胼胝体受累)，常可见强握、吸吮反射(额叶病变) ▼皮层支闭塞： 对侧偏瘫，下肢重于上肢  ▼深穿支闭塞： 面、舌、肩瘫 椎动脉闭塞 ▼小脑后下动脉闭塞 延髓背外侧综合症(Wallenberg综合症)  眩晕、恶心、呕吐 眼球震颤 交叉性感觉障碍 球麻痹 病灶侧Horner征 病灶侧小脑性共济失调