重症医学科医师操作技术与规范学习记录.docVIP

重症医学科医师操作技术与规范学习记录 时间：2011年2月18日 星期五 地点：重症医学科医生办公室 主持人：郝万江 内容：有创伤性测量法 【适应症】 1.血流动力学不稳定或有潜在危险的病人 2.危重病人、复杂大手术的术中和术后监护 3.需低温或控制性降压时 4.需要反复取动脉血样的病人 5.需用血管活性药物进行调控的病人 6.呼吸、心跳停止后复苏的病人 【禁忌症】 相对禁忌证为严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变，但非绝对禁忌症。 【操作方法及程序】 1.部位 动脉只要内径够大、可扪及搏动，均可供插管。具体选用何处动脉应根据病人实际情况，如体位、局部动脉通畅情况以及预计留管的时间等综合考虑。桡动脉常为首选。此外股、肱、足背和腋动脉均可采用。 2.置管方法 以经皮桡动脉穿刺置管法为例 （1）患者准备：①向患者解释操作目的和意义，以取得其配合；②检查尺动脉侧支循环情况，Allen试验阴性者，可行桡动脉置管；③前臂与手臂常规备皮。 （2）穿刺与置管：1.患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕，手臂屈曲60°；2.摸清桡动脉搏动，常规消毒铺巾，必要时可在桡动脉搏动最强点的远端用1%普鲁卡因做浸润麻醉至桡动脉两侧。穿刺者右手示、中指与拇指持针，于腕横线桡骨茎突旁桡动脉搏动最清楚处进皮。在左手示、中指摸清桡动脉搏动行踪的引导下向着动脉进针。一般针干与皮肤呈30°～45°角，针尖抵达动脉表面略带冲击的力量将针尖刺入动脉，此时有鲜红的血液喷射至针蒂，表明内针已进入动脉。再进针约2mm，使外套管也进入动脉内，此时一手固定内针，另一手捻转并推进外套管，在无阻力的情况下将外套管送入动脉腔内。拔除内针，有搏动性血流自导管喷出，证实导管位置良好，即可连接测压装置。若外套管推进遇有阻力，常表示导管未进入动脉管腔。穿刺时有突破感，且有少量血液入针蒂，但血流不畅，此时穿刺针可能偏向一侧或已穿透动脉血管后壁。遇此可拔除内针，接上注射器并缓慢拔退外套管，当见有血液喷出时，保持导管与血管行向一致，捻转推进导管，不成功则可再次拔退外套管，见有良好的血液喷、滴出时可经套管内插入细导引钢丝，在导引钢丝引导下推进套管，若均未成功则重新穿刺。经皮桡动脉穿刺成功率当与动脉搏动是否强而明显，以及技术熟练程度有关。 3.动脉内压力图形的识别与分析 正常动脉压力波分为升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血进入主动脉，至峰顶为收缩压；降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压。从主动脉到周围动脉，随着管径和血管弹性的降低，动脉压力波形随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢收缩压要比上肢收缩压高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。 【常见并发症及其预防】 动脉插管的主要并发症是由于血栓形成或栓塞引起血管阻塞。至于阻塞的远端是否出现缺血或坏死，则取决于侧支循环和阻塞后的再通率。其它并发症包括出血、感染、动脉瘤和动静脉瘘等。 （一）血栓 血栓多由于导管的存在而引起。随着导管留置时间延长，血栓形成的发生率增加。用18G导管，留置20小时血栓发生率为25%；20～40小时则达50%。导管越粗，与动脉血管内径相比越大，越容易损伤血管内膜，越容易阻碍导管周围的血流而形成血栓，因此用20G导管作桡动脉插管可降低血栓形成。在股、腋和肱动脉插管，由于导管与血管直径之比相对为小，不影响局部血流，血栓形成机会少，可供较长时间留置测压导管。此外，导管的外形及材料也会影响其发生率。用同样粗细、保留时间相同的聚乙烯导管血栓形成率达90%，而用聚四氟乙烯导管仅29%。反复动脉穿刺、损伤动脉内膜时，血栓形成率高。切开皮肤显露动脉直视穿刺的血栓形成率并不比经皮穿刺有显著增加。为了减少较长时间留管拔管后血栓形成，一般主张在测压结束拔除动脉内导管时，压迫阻断近端动脉血流，用注射器连接测压导管边吸边拔，尽量吸出导管周围的凝血小块。拔管后局部包扎注意松紧，一方面要防止血肿形成，但也要防止长时间过度压迫而促使血栓形成。一旦桡动脉血栓形成，只要尺动脉血供良好，一般问题不大，但由于桡动脉分支供应大鱼际区域常是终末动脉，在桡动脉血栓阻塞后容易出现鱼际区血供不足的临床表现。桡动脉血栓形成有70%发生在拔管后的24小时以内，至迟在7日内形成。血栓形成后绝大多数可以再通。 （二）栓塞 栓子多来自围绕在导管尖端的小血块、冲洗时误入气泡或混入测压系统的颗粒状物质。一般认为用连续冲洗法可减少血栓栓塞的机会。间断冲洗时血凝块要抽吸出而不能注入。在桡动脉插管后，若发生了近端局部皮肤坏死。显然是由于桡动脉的皮支栓塞引起。腋动脉插管后最好采用连续冲洗，若进行间断冲洗，只能用