肝外胆管结石教学课件251医院肝胆外科.pptVIP

肝 外 胆 管 结 石 胆道系统解剖 分 类 胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。 原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石，与胆囊是否有结石无关。主要为胆色素结石或混合性结石。发病原因主要与胆道感染及胆色素代谢有关；在我国南方长江流域多见。。 继发性胆管结石系指胆囊结石排至胆总管内，主要为胆固醇结石。发病原因主要与胆囊结石的患病时间长短、结石大小、数目有关系。一般情况下，多发的细小结石容易掉入胆总管内；另外，与病人个体解剖亦有关系，胆囊管粗短直的患者，结石易于排入胆总管内，而胆囊管细小的患者，结石难以排入。患胆囊结石超过5年者5％～20％合并胆总管结石。在我国北方比较多见，张家口地区属高发区。 病理 ⑴急性或慢性胆管炎：导致胆汁淤滞，易致继发感染。 ⑵继发感染：严重可发生梗阻性化脓性胆管炎，甚至脓毒症或胆道出血。 ⑶肝损害：可形成胆源性肝脓肿或胆汁性肝硬化。 ⑷胆源性胰腺炎：胆石嵌顿于胆总管壶腹部所致。 胆道出血 临床表现 取决于有无梗阻及感染 有梗阻及感染时：典型的临床表现为Charcot三联征，即 ⑴腹痛：剑突下及右上腹部阵发性绞痛，可向右肩背部放射，常伴有恶心、呕吐。 ⑵寒战高热：表现为弛张热，可高达39~40℃。 ⑶黄疸：其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻和程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。多呈间歇性和波动性。 诊断 ⑴病史采集 ⑵临床表现 ⑶体格检查 ⑷实验室检查 ⑸影像学检查：B超为首选，内镜超声(EUS)对胆总管远端结石的诊断有重要价值。经皮经肝穿刺胆道造影(PTC)及内镜逆行胰胆管造影(ERCP)为有创检查已少用，磁共振胆胰管水成像(MRCP)及64排CT为无创检查，有助于诊断。 鉴别诊断 ⑴右肾绞痛 ⑵肠绞痛 ⑶壶腹癌或胰头癌 磁共振胆胰管水成像(MRCP) 64排CT多平面重建成像 内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 治疗 手术治疗为主 非手术治疗：也可作为手术前的准备治疗， ①应用抗生素 ② 解痉③利胆④纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱⑤加强营养和补充维生素⑥护肝及纠正凝血功能异常 ⑴手术治疗原则： ①术中尽可能取尽结石； ②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶； ③术后保持胆汁引流通畅 治疗 ⑵常规手术： ①胆总管切开取石T管引流术 ②胆肠吻合术 ⑶微创手术： ①开腹经胆囊管胆道镜取石术 ②腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石 加T管引流术 ③腹腔镜下经胆囊管胆道镜取石术 ④内镜下Oddi括约肌切开取石术 (EST) 腹腔镜下切开胆总管前壁 腹腔镜下经胆道镜胆总管探查取石术 腹腔镜下胆总管切开取石术 腹腔镜下胆总管探查取石T形管引流术 病例摘要 患者女性，38岁，主因术后3个月，腹痛、腹胀伴轻度恶心呕吐2天入院。患者于2008年7月因胆囊息肉、胆管结石在我院行经腹腔镜胆囊切除、胆管探查取石术，术后恢复良好顺利出院。患者自述术后1个月出现上腹部间断疼痛，1周前曾到我院行B超检查示：胆总管内絮状回声。建议口服利胆药观察。患者遵医嘱执行，于2天前出现腹痛加重，伴寒战高热，伴轻度恶心呕吐，进油腻食物时症状加重。电话中与经治医师联系，经治医师建议来我院行进一步检查并住院治疗，第二天患者如期来我院住院。患者有胃溃疡病史2年。查体：体温38.2℃，皮肤巩膜无黄染，腹平软，中上腹部压痛，轻度反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音弱。急诊查血常规示：白细胞计数17.44*109/L，中性粒细胞比率0.893。血清淀粉酶395u/L。腹部立位片示：未见膈下游离气体。 课后问题 你考虑对该患者的诊断、鉴别诊断是什么？ 你诊断的依据是什么？ * 中国人民 解 放 军 第251医院肝胆外科 贾国洪