COPD呼衰治疗 协和呼吸科.ppt

(3) 血管扩张剂： ①茶碱类：能降低肺动脉高压。增加心肌收缩力，改善右心室功能。茶碱能改善冠状动脉血流灌注，使心肌缺血区域的血流重新分布。 ②酚妥拉明：α１受体拮抗剂，静滴治疗：10 －20mg 加入10％葡萄糖液 250 －500 ml中静滴，速度 0.04 －0.1 mg/min ，每日剂量小于40 mg。 ③硝酸盐类：COPD 患者心力衰竭使用利尿，强心剂治疗效果不佳时，可考虑使用消心痛 10mg舌下含服后。 ④硝普钠：使用硝普钠治疗 COPD 并发肺心病，可从小剂量 16ug/min开始逐渐增加量，有效率为 88.3％，一般只用于顽固性心衰。 * . ⑤钙离子拮抗剂： 可抑制血管平滑肌的收缩和扩张全身动脉与冠状动脉。硝苯砒啶使肺动脉平均压与肺血管阻力下降，心脏指数及氧运输量增加。 ⑥血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)： 开博通、依那普利、西拉普利，可抑制 ACE的活性，使血管紧张素 II 和醛固酮的水平降低，减轻心室前负荷和后负荷，降低肺循环的压力和阻力。 * ACEI 可引起严重的支气管痉挛性咳嗽，如出现严重咳嗽，应停药。 * . (4)心律失常的治疗：疾病本身及其引起的代谢异常所致，如感染，缺氧，高碳酸血症，电解质紊乱或洋地黄过量所引起。也可为医源性，如拟交感神经药、茶碱等。 主要治疗引起心律紊乱的原因 — 低氧血症、低钾、低镁、呼酸或碱中毒及治疗原发病。 当诱因不能被除去时或在纠正病因后仍有心律失常，可应用抗心律失常药物。如未用过洋地黄类药物者，选用西地兰0.2－0.4mg，或异搏定 5mg 缓慢静脉注射，或口服 40 －80mg，3/日。出现室性异位节律，如频发室性期前收缩或室性心动过速时可用利多卡因 50 －100mg 静脉推注，必要时 15 min 后再注射一次，亦可应用其它心律失常药物。 如COPD心律紊乱时，避免使用 β-受体阻滞剂，因其能损害肺功能。 * . 2. 肝功能障碍： ①避免使用损害肝脏功能的药物，以促进肝细胞功能的恢复； ②改善和矫正低蛋白血症，可输新鲜血浆，白蛋白及复方氨基酸； ③肾上腺皮质激素可增进食欲，促进蛋白质合成，改善周身情况，且有拮抗醛固酮和对抗抗利尿激素分泌增多作用，对消除水肿，腹水起一定作用； ④如有血氨升高或肝昏迷时应限制蛋白摄入，可给予精氨酸静脉滴注。 * . 3. 肾功能障碍 (1)维持液体平衡：按“量出为入，调整平衡”的原则处理，每日入量应等于前一日的尿量加 500 ml，如有发热可适当增加；如尿量太少可给予速尿 40 －240 mg 静脉注射；BUN 升高者应控制高蛋白饮食； (2)加强 COPD 综合基础治疗的基础上，积极控制感染，改善通气，矫正酸碱失衡和电解质紊乱； 尤其注意高血钾、低血钠、低血钙和高血磷的处理； (3)纠正代谢性酸中毒， 当 pH < 7.20 时可考虑补碱； (4)透析疗法： 适用于明显的尿毒症患者； (5)用血管扩张和抗凝剂改善肾血流量； (6)积极处理其它合并症如上消化道出血，休克及 DIC等。 * . 4. 消化道功能障碍 (1)慎用胃肠道有刺激性药物，如退热药等。 (2)预防性应用制酸剂(氢氧化铝凝胶，氧化镁)、H２受体拮抗剂(甲氰米胍，雷尼替丁，洛赛克)等控制胃酸，减少出血；但抗酸药和其它制剂使胃内 pH降低，胃肠道细菌移生，易引起院内肺炎。以经胃肠进食和服用硫糖铝为预防措施。 (3)消化道出血者，及早安置胃管，先抽尽胃内容物，快速注入去甲肾上腺素 8mg，加冰水 200 ml，每 4～6 小时一次。 (4)及时补充血容量，纠正贫血，输注新鲜血液。 (5)如无 DIC 合并存在，消化道出血时可使用止血敏、6－氨基己酸、抗纤溶芳酸等止血药物。 * . (五) 机械通气支持治疗（表 －2） 1. 机械通气的指征 (1) 一般情况：有无肺性脑病，即有无精神神志障碍；能否有效地咯痰。 (2) 通气动力学的变化：呼吸频率 > 30 -40次/ min, 或 < 6 -8 次/min，注意呼吸节律的变化；潮气量(VT) < 200 -250 ml。 (3) 血气：合理氧疗时，PaO２< 35 -45 mm Hg; PaCO２ > 70 -80 mm Hg。 * . 2. 无创伤性通气治疗 气管插管有许多潜在并发症。 COPD发生 ARF使用无创伤性通气治疗(NIV)有效。压力不超过内源性 PEEP的 90％，早期使用无创伤性持续气道内正压（CPAP）可避免插管。 NIV可通过与通气机相连的鼻罩或面罩进行。容量型[辅助－控制间歇正压通气] 或压力型 [压力支持]，双水平气道正压（BiPAP））均可使用。 压力支持通气的并发症较低、漏气少、耐受性好，合适的压力水平为 5～20 cm H２O，使潮气量达7ml