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糖尿病伴神经系统并发症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，62岁，退休工人，因“双下肢麻木、疼痛3年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者无吸烟史，偶有饮酒史（每月约2次，每次饮白酒约100ml），否认药物过敏史。家族史：父亲患有2型糖尿病，母亲身体健康。

（二）主诉

双下肢麻木、疼痛3年，以双侧小腿及足底为主，呈针刺样疼痛，夜间及行走时加重，近1周疼痛VAS评分由4分升至7分，影响睡眠及日常活动。

（三）现病史

患者于2010年体检时发现血糖升高，空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，诊断为“2型糖尿病”。初始口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）治疗，血糖控制不佳。2018年开始联合胰岛素治疗（精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液30R，早18U、晚14U皮下注射），但患者未规律监测血糖，饮食控制不严格，运动量较少。2022年出现双下肢麻木感，呈对称性，从足底逐渐向上蔓延至小腿，伴轻微刺痛，当时VAS评分2分，未予重视。2024年麻木、疼痛症状加重，VAS评分4分，在外院就诊，肌电图提示“双侧腓总神经、胫神经运动及感觉传导速度减慢”，诊断为“2型糖尿病性周围神经病变”，给予甲钴胺片（0.5mg，每日3次）口服营养神经治疗，症状稍有缓解。近1周来，患者自觉双下肢疼痛明显加剧，夜间难以入睡，行走时需借助拐杖，为求进一步系统治疗入院。入院时患者精神状态差，食欲下降，睡眠质量差（每晚睡眠时间约3-4小时），二便正常，体重近1个月下降3kg。

（四）既往史

高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-140/80-85mmHg。冠心病病史5年，2020年行冠状动脉支架植入术（右冠状动脉植入1枚支架），术后规律口服阿司匹林肠溶片（100mg，每日1次）、硫酸氢氯吡格雷片（75mg，每日1次）、瑞舒伐他汀钙片（10mg，每晚1次）。

（五）体格检查

T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，身高170-，体重65kg，BMI22.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧足背动脉搏动减弱，皮温稍低。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形。双下肢无水肿，双侧膝关节以下痛觉、温度觉、触觉减退，以足底为著，双侧踝反射减弱，Babinski征阴性，Romberg征阳性（睁眼时稳，闭眼时摇晃）。

（六）辅助检查

1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%。

2.肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸340μmol/L。

3.电解质及血脂：血钾4.2mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯99mmol/L，血钙2.3mmol/L；总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

4.尿常规：尿糖（++），尿蛋白（±），尿酮体（-），白细胞（-）。

5.神经电生理检查：肌电图示双侧腓总神经运动传导速度38m/s（正常参考值≥45m/s），双侧胫神经运动传导速度35m/s（正常参考值≥40m/s）；双侧腓浅神经感觉传导速度32m/s（正常参考值≥38m/s），双侧胫后神经感觉传导速度29m/s（正常参考值≥35m/s），提示双侧下肢周围神经中度损害（运动及感觉纤维均受累）。

6.足部超声：双侧足背动脉内膜增厚，管腔狭窄（狭窄程度约30%），血流速度稍减慢。

7.心电图：窦性心律，ST-T段未见明显异常。

8.胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。

（七）护理评估

1.生理功能评估：患者存在血糖控制不佳（HbA1c8.9%），双下肢周围神经病变导致麻木、疼痛（VAS7分），感觉减退，足背动脉搏动减弱，睡眠障碍，体重下降。同时合并高血压、冠心病，存在多系统疾病共存情况。

2.心理状态评估：患者因长期疾病困扰及疼痛影响睡眠，出现焦虑情绪，SASx评分65分（中度焦虑），对疾病治疗信心不足，担心病情x影响生活质量。

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