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胎儿乙内酰脲综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，28岁，因“孕22+3周，定期产检发现胎儿生长受限1周”入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5天，末次月经2025年3月10日，预产期2025年12月17日。停经40天自测尿HCG阳性，停经6周B超检查提示宫内早孕，可见胎芽及原始心管搏动。孕期定期产检，孕12周NT检查值为1.8mm，孕16周唐氏筛查提示低风险，孕20周大排畸超声未发现明显结构异常。1周前于外院行孕21+2周超声检查，提示胎儿双顶径4.8-（低于同孕周第10百分位），gu骨长3.2-（低于同孕周第5百分位），考虑胎儿生长受限，为进一步诊治转入我院。

（二）既往病史与家族史

患者既往有“癫痫”病史8年，诊断为“特发性全面性强直-阵挛发作”，长期规律服用苯妥英钠片0.1g，每日3次，病程中癫痫发作频率约为每半年1次，末次发作时间为2024年11月。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。家族中无癫痫病史，无遗传病史及类似胎儿异常病史。

（三）入院评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高162-，体重60kg，BMI22.8kg/m2。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

2.产科检查：宫高19-（低于同孕周正常范围21-23-），腹围88-，胎心145次/分，律齐，胎动正常，约3-4次/小时。骨盆外测量：髂前上棘间径24-，髂嵴间径26-，骶耻外径19-，坐骨结节间径9-，均在正常范围。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，均正常。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐55μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，均正常。血清苯妥英钠浓度测定：12.5μg/ml（治疗窗10-20μg/ml），在有效治疗范围内。甲状腺功能：促甲状腺激素2.3mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.5pmol/L，游离甲状腺素12.8pmol/L，均正常。血糖、血脂检查无异常。

4.影像学检查：入院后行孕22+3周超声检查，提示：宫内单活胎，胎位头位，双顶径4.9-（相当于孕20+5周，低于同孕周第10百分位），头围17.8-（相当于孕20+3周），腹围15.2-（相当于孕20+1周），gu骨长3.3-（相当于孕19+6周，低于同孕周第5百分位），肱骨长3.1-（相当于孕19+4周）；胎盘位于前壁，厚度2.5-，成熟度0级，羊水最大深度4.8-，羊水x15.2-；脐动脉血流S/D比值3.2（正常3.5），阻力x0.68；大脑中动脉血流S/D比值4.5，阻力x0.78。超声提示胎儿生长受限（匀称型），建议进一步行胎儿磁共振检查。胎儿磁共振检查提示：胎儿颅脑结构未见明显异常，脑室无扩张，脑实质信号均匀；心脏大小形态正常，心胸比正常；腹部脏器位置及形态未见明显异常，未见腹水。

5.遗传学检查：患者及配偶染色体检查均正常。孕22+5周行羊水穿刺检查，羊水细胞染色体核型分析提示46，XY，未见染色体数目及结构异常；基因芯片检测未发现致病性拷贝数变异。

6.诊断：结合患者癫痫病史、长期服用苯妥英钠史，以及胎儿生长受限（匀称型）、多部位骨骼发育迟缓等表现，排除染色体异常及其他结构畸形后，临床诊断为胎儿乙内酰脲综合征、孕22+3周妊娠G1P0、癫痫（特发性全面性强直-阵挛发作）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.胎儿生长发育迟缓：与苯妥英钠对胎儿的致畸作用及胎盘功能受影响有关。

2.孕妇焦虑：与担心胎儿预后、疾病认知不足有关。

3.知识缺乏：缺乏胎儿乙内酰脲综合征的相关知识、孕期用药注意事项及胎儿监测要点。

4.潜在并发症：癫痫发作、早产、胎儿窘迫、新生儿窒息等。

（二）护理目标

1.生理维度：孕期胎儿生长发育得到改善，尽可能接近同孕周正常水平；孕妇癫痫发作得到有效控制，无严重并发症发生；新生儿出生后各项生命体征平稳，及时发现并处理可能出现的新生儿期并发症。

2.心理维度：孕妇焦虑情绪得到缓解，焦虑评分降至正常范围；能够积极配合各项检查及治疗护理措施。

3.健康教育维度：孕妇及家属掌握胎儿乙内酰脲综合征的相关知识、孕期用药规范、胎儿监测方法及新生儿护理要点，知晓应急处理措施。

三、护理过程与干预措施

（一）孕期护理干预

1.用药护理与癫痫管理：严格遵医嘱监测患者血清苯妥英钠浓