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胸腔闭式引流管个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，65岁，退休工人，于202X年X月X日14:30因“胸痛伴呼吸困难3小时”急诊入院。患者身高172cm，体重68kg，BMI22.9kg/m2。入院时由家属陪同，意识清楚，能准确回答问题，沟通能力良好。既往有慢性支气管炎病史5年，长期规律吸入沙丁胺醇气雾剂（必要时），无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史40年，每日20支，已戒烟1年；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，入院后遵医嘱戒酒。

（二）主诉与现病史

患者3小时前无明显诱因出现右侧胸部针刺样疼痛，疼痛局限于右侧胸廓中下部，深呼吸及咳嗽时疼痛加重，VAS疼痛评分4分。随后出现进行性呼吸困难，活动后明显，休息时仍感胸闷、气促，无发热、咳嗽、咳痰，无咯血、心悸等不适。家属发现患者精神状态变差，遂送至我院急诊。急诊行胸部CT检查示：右侧自发性气胸，右肺组织压缩约60%，纵隔轻度向左移位，左侧肺组织未见明显异常，双侧胸腔未见明显积液。急诊予鼻导管吸氧（2L/min）后，以“右侧自发性气胸”收入呼吸内科病房。

（三）身体评估

生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧2L/min状态下）。

一般状况：神志清楚，急性病容，端坐位，口唇轻度发绀，皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

呼吸系统：右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，右侧呼吸动度明显减弱，左侧呼吸动度正常；右侧叩诊呈鼓音，左侧叩诊呈清音；听诊右侧呼吸音完全消失，左侧呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；无胸膜摩擦音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常；心音有力，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；周围血管征阴性。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

其他系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L，均在正常范围；血气分析（吸氧2L/min）：pH7.42，PaO?68mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，BE0.5mmol/L，提示轻度低氧血症。

影像学检查：胸部CT（急诊）：右侧胸腔可见大量无肺纹理区，右肺上叶、中叶、下叶均受压，肺压缩约60%，纵隔轻度左移，右侧胸膜无增厚，左侧胸腔未见异常；胸部X线片（入院后1小时）：右侧气胸，肺压缩约60%，右侧肋膈角清晰，心影大小正常。

其他检查：心电图：窦性心动过速，心率92次/分，无ST-T段异常改变；肺功能检查（入院后暂缓，待气胸恢复后完善）。

二、护理问题与诊断

根据患者的病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）气体交换受损

与右侧肺组织压缩（约60%）导致有效气体交换面积减少、通气/血流比例失调有关。依据：患者呼吸困难，呼吸频率24次/分（正常12-20次/分），口唇轻度发绀，血氧饱和度92%（吸氧状态下），血气分析提示轻度低氧血症（PaO?68mmHg），胸部CT示右肺压缩约60%。

（二）急性疼痛（胸部）

与胸膜受气胸刺激、胸腔闭式引流管置入后局部组织牵拉有关。依据：患者主诉右侧胸部针刺样疼痛，深呼吸及咳嗽时加重，VAS疼痛评分4分，右侧胸廓压痛阳性，引流管置入后活动时疼痛明显。

（三）焦虑

与突发呼吸困难、对疾病预后不确定、担心胸腔闭式引流管治疗效果及生活影响有关。依据：患者入院时表情紧张，反复询问“我这病严重吗？管子要插多久？会不会复发？”，夜间入睡困难，家属反映患者近期情绪易烦躁。

（四）有感染的风险

与胸腔闭式引流管置入导致皮肤黏膜完整性破坏、引流系统操作过程中无菌观念不足有关。依据：患者存在侵入性操作（胸腔闭式引流），穿刺点为开放性创口，引流瓶更换、引流管护理等操作若无菌不严格易引发感染；患者既往有慢性支气管炎病史，呼吸道抵抗力相对较弱。

（五）知识缺乏（与疾病及引流管护理相关）

与患者及家属对自发性气胸的病