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休克代偿期中度个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，男性，45岁，汉族，已婚，农民，住院号：2025XXXX，于2025年X月X日14:00以“急性化脓性阑尾炎术后36小时，发热伴心慌、出冷汗2小时”急诊收入我院普通外科。患者身高172cm，体重65kg，既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg，无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无烟酒不良嗜好。

（二）主诉

急性化脓性阑尾炎术后36小时，发热伴心慌、出冷汗2小时。

（三）现病史

患者于入院前3天无明显诱因出现转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无腹泻、黑便。当地卫生院查腹部超声提示“急性阑尾炎”，于入院前36小时（即2025年X月X日2:00）在当地卫生院行“腹腔镜下急性化脓性阑尾炎切除术”，术中见阑尾肿胀明显，表面覆脓性分泌物，腹腔内少量淡黄色渗液（约50ml），术后给予头孢曲松钠（2.0g/次，每日1次）静脉滴注抗感染、补液（5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2.0g，每日1次）等治疗。术后患者生命体征平稳，腹痛缓解，可进少量流质饮食，每日尿量约1500-1800ml。

入院前2小时（即2025年X月X日12:00），患者无明显诱因出现发热，自测体温38.8℃，伴心慌、出冷汗，自觉乏力明显，无寒战、胸痛、呼吸困难，无腹痛加剧、恶心呕吐。家属发现患者精神状态变差，遂紧急送至我院，急诊查体温38.9℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压95/60mmHg，SpO292%（未吸氧），血常规提示“白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%”，急诊以“阑尾切除术后感染、感染性休克代偿期”收入院。

（四）既往史

高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg，无血压波动明显情况。

否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认重大手术、外伤史，否认输血史。

否认食物、药物过敏史。

预防接种史随当地计划执行。

（五）体格检查

生命体征：体温38.9℃（腋温），脉搏118次/分（律齐，强弱尚可），呼吸24次/分（浅快，节律规整），血压95/60mmHg，SpO292%（未吸氧），体重65kg，BMI21.8kg/m2。

全身检查：意识清楚，呈嗜睡状态，呼之能应，回答问题尚准确；全身皮肤黏膜干燥，颜面、四肢皮肤湿冷，甲床略苍白，无发绀、黄染，无皮疹、出血点；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈静脉充盈可，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。

专科检查：腹腔镜手术切口位于脐部及右下腹（2处，直径约0.5cm、1.0cm），切口敷料可见少量淡黄色渗液，无明显渗血，切口周围皮肤红肿，范围约2cm×3cm，触之皮温升高，压痛明显，无反跳痛；全腹轻压痛，以右下腹为著，无反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分；肛门指检未触及异常，指套退出无血染。

神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

血常规（入院时，2025年X月X日14:30）：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比89.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比8.5%（参考值20-40%），红细胞计数4.2×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白125g/L（参考值130-175g/L），血小板计数210×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

血生化（入院时，2025年X月X日14:40）：谷丙转氨酶35U/L（参考值9-50U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值15-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），肌酐112μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参