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休克代偿期轻度个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，48岁，因“转移性右下腹痛2天”于202X年X月X日入院，入院诊断为“急性单纯性阑尾炎”。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时生命体征：体温37.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。血常规检查：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L；生化检查：血肌酐75μmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L。入院后完善相关检查，于当日14：00在硬膜外麻醉下行“腹腔镜下阑尾切除术”，手术过程顺利，历时45分钟，术中出血量约20ml，术后安返普通外科病房。

（二）病情发展过程

术后6小时（当日20：00），责任护士巡视时发现患者主诉“下腹部胀痛明显，伴轻微头晕”，此时生命体征：体温37.5℃，脉搏95次/分，呼吸21次/分，血压118/75mmHg，血氧饱和度97%（鼻导管吸氧2L/min）。查看切口敷料，见敷料边缘有少量淡红色渗液，按压切口周围无明显肿胀；腹部体征：下腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱（3次/分）。立即报告主管医生，遵医嘱急查血常规：白细胞计数10.8×10?/L，中性粒细胞比例76%，血红蛋白115g/L（较术前下降15g/L），血小板计数240×10?/L；生化检查：血肌酐78μmol/L，血尿素氮5.8mmol/L，血钾3.7mmol/L，血钠136mmol/L；尿常规：尿比重1.025，尿蛋白（-），尿量约25ml/h（术后前5小时平均尿量35ml/h）。

术后8小时（当日22：00），患者头晕症状加重，出现面色苍白、皮肤湿冷（双手掌及足底明显），主诉“口渴明显”，生命体征：体温37.3℃，脉搏105次/分，呼吸23次/分，血压110/70mmHg（较术后初期下降15/10mmHg），血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。再次急查血常规：血红蛋白102g/L（较2小时前再降13g/L），红细胞压积30%；凝血功能：凝血酶原时间13.2秒，活化部分凝血活酶时间37秒；动脉血气分析（未吸氧状态）：pH7.38，PaO?90mmHg，PaCO?35mmHg，BE-1.5mmol/L。主管医生结合患者术后出血表现及检查结果，诊断为“急性阑尾炎术后腹腔内少量出血，休克代偿期（轻度）”，立即启动轻度休克护理预案。

（三）全面护理评估

生理功能评估

循环系统：脉搏105次/分（稍快，正常范围60-100次/分），血压110/70mmHg（轻度下降，基础血压125/80mmHg），脉压40mmHg（正常，未明显缩小）；四肢末梢循环：双手掌、足底湿冷，甲床充盈时间约2秒（正常＜2秒，接近临界值）；毛细血管充盈试验阳性（按压指甲后1-2秒恢复红润）。

呼吸系统：呼吸23次/分（稍快，正常12-20次/分），节律规整，无呼吸困难；双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音；血氧饱和度96%（吸氧3L/min下，正常≥95%）。

神经系统：意识清楚，回答问题准确，但精神萎靡、嗜睡前期表现（对话时偶有反应延迟）；瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

泌尿系统：尿量20ml/h（减少，正常成人≥30ml/h），尿色深黄（尿比重1.028，提示脱水）；膀胱区无膨隆，无尿痛、尿急症状。

消化系统：下腹部胀痛持续存在，无恶心呕吐；肠鸣音2次/分（减弱，正常4-5次/分）；肛门未排气（术后8小时未排气属正常范围，但需关注腹胀变化）。

实验室指标：血红蛋白进行性下降（130g/L→115g/L→102g/L），提示持续少量出血；血尿素氮轻度升高（5.2mmol/L→5.8mmol/L），提示肾灌注轻度不足；血钾、血钠在正常范围下限，无明显电解质紊乱；动脉血气无明显酸碱失衡，处于代偿状态。

心理状态评估

患者因术后突发不适，且被告知“可能存在出血、休克风险”，出现明显焦虑情绪，表现为频繁询问“是不是手术没做好”“会不会有生命危险”，双手紧握，睡眠质量差（术后仅浅睡1小时）；家属（丈夫及女儿）因对病情认知不足，同样表现出紧张，多次向医护人员追问预后。

社会支持评估

患者家庭经济状况